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平顶山学院青年科研基金 申 请 书 申请者： 专 业 方 向： 工 作 单 位： （盖章） 申 请 日 期： 年 月 日 平顶山学院科研外事处 制表说 明 1、《申请书》的规格为297mm×210mm A4纸 ，没有字数限制的栏目纸面不够可另敷页。除签章、盖章之外，其余内容一律宋体5号字打印。《申请书》和附件于左侧装订成册，勿另加封面。 2、平顶山学院青年科研基金旨贯彻国家科学技术。 4、封面右上角栏目的填写。申请者拟开展的研究工作类别分为：A基础研究、B应用基础研究、C技术开发、D其它；“学科名称”及“学科代码”栏，请根据拟开展的研究工作所属学科，按最新国家标准“学科分类与代码表”，填至三级学科分支。 5、需提供的附件材料包括： （1）附件材料目录。 （2）必须提供1-2篇体现申请者学术成绩的论文复印件，其它论文、论著首页（封面）复印件。 （3）如有论文、专著被评价的情况，应提供学术性质的评价材料的复印件；被引用证明材料复印件。 （4）科技奖励，提供证书的复印件；科技成果评价证明复印件；推广应用证明。 （5）在国内、国际学术会议上作大会报告、特邀报告，应提供邀请信或通知的复印件。 （6）如获专利或其它公认的创造性成果或成绩，应提供证明材料的复印件。 （7）身份证复印件和最高学历、学位证书复印件，专业技术职务证书复印件。 6、平顶山学院青年科技基金评审委员会办公室设在校科研外事处。 一、基本信息表 姓名 性别 出生年月 民族 身份证号 最终学位 最终学位授予单位及时间 硕士论文名称 发表刊物 工作单位 通讯地址 联系电话 电子信箱 邮编 技术职务 所属教研室 研究工作 所属学科及代码 一级学科 二级学科 三级学科 研究方向 申请金额 万元 起止年月 年 月至 年 月 个人简介 1、简述大学以上学历、主要学术任职、主要科研工作经历、获得的科技奖励及荣誉（150字以内） 2、主要学术成绩及创新性贡献（150字以内） 申请者签名： （手写） 年 月 日 二、有关详细内容 1、主持或参加的科研项目（格式：项目类别、编号、名称、研究起止年月、资助金额、主持或参加、立项部门、进展情况等） 2、主要论文、论著及科技成果目录（论文、论著按“参考文献”格式列出，并说明被引用情况；科技成果目录格式、成果名称、等级、年度、奖项名称、奖励（评价）部门、第几完成人等。奖励名称指获得国家、省部委和省辖市的科技奖励，同一成果只填最高等级奖励。） 3、主要学术成绩、创新性贡献和推广应用情况（综合说明在申请者的研究方向上取得的学术成绩、对研究领域创新性贡献和推广应用效果） 4、工作基础及具备的基础条件（综合描述拟开展的研究工作前期准备情况以及具备的经费、人力、设备、设施等） 5、拟开展的研究工作（课题名称、研究方向、内容、技术路线、研究目标及方法、预期研究成果及对研究领域的作用、意义、研究时限、年度研究内容和目标） 6、经费预算及说明（根据研究工作需要实事求是地提出经费预算，并说明预算的必要性和预算依据 三、仪器设备情况 1、现有仪器设备 仪器设备名称、规格 数量 价值 专用/公用 主要用途 2、需添置的仪器设备 仪器设备名称、规格 数量 价值 专用/公用 主要用途 四、项目经费预算 1、项目经费预算 经费来源 经费支出 科 目 数额（万元） 科 目 数额（万元） 省拨款 仪器设备费 地方或部门匹配 能源材料费 贷款 试验外协费 学校青年科研基金 租赁费 其它 资料印刷费 鉴定验收费 差旅费 管理费 其它费用 合 计 合 计 2、项目年度经费预算 第一年 第二年 第三年 合 计 省拨款 部门或地方匹配 贷款 学校青年科研基金 其他 合 计 五、所在单位推荐意见 1、单位学术委员会或专家组推荐意见： （着重对申请者的科研业绩和拟开展的研究工作进行综合评价，如果是本专业2名副教授联名推荐，不填写本栏，须另附2份推荐意见） 主任或组长（签章）： 年 月 日 2、单位推荐意见： （就申请者的品德、工作表现以及申请者获资助后单位能否提供需要的支撑条件，明确单位意见） 单位领导（签章）： （单位公章） 年 月 日 六、校学术委员会意见 （单位公章） 年 月 日 6 3 4