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脑梗死的溶栓治疗 _医学论文 脑梗死的溶栓治疗 _医学论文 　　自1958年Sussman首先应用溶栓疗法治疗脑梗死至今，仅文献报道已有近5 000例患者接受该项治疗。近年来，由于对脑梗死病理生理研究的深入、心肌梗死溶栓的成功经验以及新溶栓药物的问世，唤起人们对此疗法的重新关注。当前大规模溶栓研究结果表明溶栓治疗对急性脑梗死有效。 　　一、溶栓药物 　　1．链激酶：用量（1.5～15.0）×105 U，欧洲多中心合作组（MAST-E）、澳大利亚多中心合作组（ASK）及意大利多中心合作组（MAST-I）研究结果显示，于发病4～6小时内静脉给予链激酶治疗，均因颅内出血，使急性期患者病死率增高，导致试验提前终止。因此对急性脑卒中患者链激酶不宜作为常规治疗方法〔1〕。 　　2．尿激酶：用量（6.0～34.5）×105 U，国内多以25万～250万U静脉滴注。国外研究及评估均较少，可借鉴的经验不多，初步看与组织型纤溶酶原激活酶疗效接近，价廉物美，无抗原性，可一次较大剂量注射。 　　3．组织型纤溶酶原激活酶（tissue plasminogen activator,t-PA）：为主要溶栓药物，用量为10～100 mg。国外开展了大量的研究；国内由于溶栓起步较晚，加之价格昂贵，有关这方面的研究甚少。Overgaard等〔2〕在23例脑梗死患者发病后78～355分钟，1小时内静脉滴注100 mg t-PA，并做血管造影（DSA）检查，88%的病例得到完全或部分再通，且均有很大程度的功能恢复。Mori等〔3〕报道31例急性颈内动脉系统脑梗死，发病6小时内静脉滴注t-PA，发生中等量脑实质出血2例（6%）；另有报道，6～8小时溶栓者出血高达53%〔4〕，因此目前多以6小时为治疗的时间界限。3～6小时内应用基因重组性t-PA，出血发生率＜10%〔5，6〕。 　　二、选择性动脉内溶栓 　　选择性导管术是一种较为复杂的技术，需要昂贵的造影设备及训练有素的介入及神经专业医师的配合，又由于受一定时间窗的限制，故其广泛应用受到一定的限制，但综合国内外的资料，动脉溶栓的效果似乎更好。 　　三、溶栓治疗的严重并发症——脑出血 　　脑出血是溶栓治疗最危险的并发症，可分为脑实质出血（PH）和出血性梗死（HI），国外在这方面做了大量的工作。3种药物的总出血率，HI为10%(158/1　573），PH为5%(81/1　781)〔5〕。链激酶并发HI平均为25%，PH为10% ；尿激酶并发PH为3%，HI为5.3%；t-PA并发PH为8%，HI 为23%〔1，5，7-11〕。 　　溶栓后出血的可能机制为：（1）缺血后血管壁的损伤；（2）继发性纤溶及凝血障碍；（3）卒中后期血流屏障的通透性增加，致再灌注后出血〔12〕。 　　脑出血的相关因素： 　　1．时间窗：国内外的意见基本一致，即溶栓应于6小时内开始。Levy等〔4〕报道，6小时开始治疗者出血发生率为25%，6～8小时开始治疗者为53%。3～6小时内应用基因重组性t-PA，出血率＜10%〔5，6〕。动、静脉溶栓的出血率相似〔11〕，但国内报道的动脉溶栓出血率明显低于静脉溶栓〔7〕。 　　2．药物剂量：一般认为，t-PA＜0.95 mg/kg时并发严重PH的危险性较低〔4〕，随剂量增加出血率增加〔8〕。链激酶静脉用量为（1.5～15.0）×105 U，动脉用量(0.06～2.50)×105 U，尿激酶静脉用量宜为25万～250万U（国内），动脉用量（1.8～12.0）×105 U，超过上述剂量，脑出血的发生率就会明显增加。总而言之，溶栓治疗引起颅内出血的发生率，使用t-PA高于尿激酶或链激酶〔1〕。 　　3．合并用药：von Kummer等〔6〕在对32例缺血性卒中患者静脉滴注t-PA溶栓的同时，静脉注射肝素5 000 U，后维持活化的部分凝血酶原时间是正常的2倍，结果9例（28%）发生HI，3例（9%） 伴大块PH并死亡，其中2例尸检证实为大脑中动脉主干闭塞致大面积脑梗死。t-PA 100 mg合用肝素并不明显增加PH的发生率。欧洲急性中风合作研究中心（ECASS）研究发现，尿激酶动脉溶栓合并肝素可能提高溶通率，但也增加了出血的危险性，剂量越大出血越重。在心肌梗死溶栓后给予肝素预防再梗死，颅内出血发生率较单用溶栓剂并无显著增高〔13〕。我们经过临床应用、观察，认为溶栓合并肝素对预防再梗死是必要和有效的，但应控制在一定的剂量和时限。另据Levy等〔4〕观察，治疗前是否应用阿司匹林与颅内出血无关。 　　总之，合并用药对溶栓时间、溶通率、再灌注程度、再闭塞及临床效果的作用如何尚待大规模观察、研究。 　　4.年龄：对脑梗死的临床研究表明，并未发现高龄（80～86岁）患者PH的发生率肯定增高，溶栓的方法和60岁以下患者相同〔4，9