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团体门诊医疗保险金申请表
填写提示：
1、按就诊时间先后、顺序填写对应栏；
2、请把每次就诊的资料，每份(按门诊收据、药品清单、病历、检查报告)贴在粘贴页上
3、每人每次申请，填本单一张即可，不够可另加。
序号：
总保单号 工号 员工身份
证号 员工/被保
险人 性别 出生
年月 员工
客户号 配偶/子女 性别 出生
年月 配偶/子女客户号 联系地址 电话（手机） Email 就诊记录 就诊医院 就诊时间 疾病名称 收据
张数 医疗费用 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 本页费用合计 (￥： ) 理赔金转入： 开户行： 开户名：
帐 号：
(第一次理赔时必填。如开户行属深圳市以外的异地银行，银行名称须具体到XX省XX支行，如更新账户须如实填写。) 所附单据：
1、病史资料：共( )张；
2、药费收据：共( )张；
3、药费清单：共( )张；
4、检查报告：共( )张；
5、其他： 共( )张。 声明与授权：
1、以上资料均为事实，如有不实，愿承担一切责任。
2、本人授权就诊医院，熟悉本人及其家属身体健康状况的医生，均可以将本人及其家属的健康资料，向泰康人寿保险公司提供。本授权与声明，复印件也有效。
被保险人（ 申请人）签名： 年 月 日 以下由保险公司填写（审核意见）：
审核人/时间：
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