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工伤保险一次性待遇申请（核准）表
单位名称： ×××× 开户银行： ××银行××支行 账号：88888888888
姓 名 ××× 性别 男 工伤事故编号 工伤认定编号 身份证号码 888888888888888888 工伤时间工伤部位 左手 伤残等级 十级 医 疗 费 申报金额：888.00 单据 10 张 核准金额 元 康复器具费 申报金额： 单据 张 核准金额 元 伤残补助金 按 十 级标准 计发 个月 核准金额 元 丧 葬 费 按 标准 核准金额 元 工亡补助金 按 标准 核准金额 元 劳动鉴定费 申报金额： 核准金额 元 住院 伙食 补助 费 住院天数： 核准金额 元 转外就医 住 宿 费： 单据 张 核准金额 元 交 通 费： 单据 张 核准金额 元 路途伙食补助： 天 核准金额 元 单 位 意 见 扣除费用、目录
（章）
单位经办人：×××
联系电话： 2012 年 5 月 6 日 医药费结算单号： ＿＿＿＿＿＿
年 月 日 核准支付金额（大写） ￥ 社保机构初审意见 社保复审人意见
（章）
初审人：
年 月 日
签字：
年 月 日 单位编号备注
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