全民健康保险自垫医疗费用核退申请书填写说明.doc

全民健康保險自墊醫療費用核退申請書填寫說明 一、注意事項： (一)保險對象請依式填具，並向受理單位提出申請。 (二)依全民健康保險法第72條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付者，按其領取之保險給付處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。」 (三)本申請書請投保單位自行依式印製使用，或向健保局分局索取及網站下載。 (四)年滿二十歲具行為能力者，應由本人提出申請，不得指定付款人；未滿二十歲者，由法定代理人申請，並附身分證明文件；本人死亡者，由法定繼承人申請，並附身分證明文件及聲明書。 (五)若為投保單位代墊醫療費用時，請保險對象以書面聲明，指定付款對象為投保單位。 (六)指定付款地址請確實填明，以利核退款項之寄發。 (七)自95年4月1日（住院出院日）起，保險對象申請核退大陸地區住院5日（含）以上之自墊醫療費用核退案件，及中央健康保險局各分局實務作業認定有查證必要之案件，所須檢具之醫療證明文書（醫療費用收據正本、費用明細、診斷書或證明文件等），當事人必須先在大陸地區公證處辦理公證，再持公證書正本向財團法人海峽交流基金會（聯絡電話：02網址：http：//.tw）申請驗證，完成驗證之文書，始予採認。 二、申請要件：保險對象有下列情況之一者，得申請核退保險醫療費用： (一)未依全民健康保險法(以下簡稱本法)規定投保，而依本法第69條之1規定處以罰鍰及暫不予保險給付，於暫不予保險給付期間，在保險醫事服務機構自墊醫療費用就醫，並已繳清罰鍰及保險費者。 (二)依本法第30條第3項規定，經暫行拒絕保險給付，於暫行拒絕保險給付期間，在保險醫事服務機構自墊醫療費用就醫，並已繳清保險費及滯納金者。 (三)未依本法第33條及第35條規定繳納應自行負擔之費用，經暫行拒絕保險給付，於暫行拒絕保險給付期間，在保險醫事服務機構自墊醫療費用就醫，並已繳清其應自行負擔之費用者。 (四)符合全民健康保險醫療辦法第6條規定，未及於就醫日起七日內向保險醫事服務機構補送保險憑證或免部分負擔證明者。 (五)符合全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法(以下簡稱核退辦法)第2條規定，保險對象有下列情形之一者： 1.本保險施行區域內，因緊急傷病不克前往本保險醫事服務機構就醫，必須於附近非保險醫事服務機構急救者。 2.本保險施行區域內，因情況緊急不克前往本保險醫事服務機構分娩，必須於非保險醫事服務機構分娩，或延請合格醫師或助產士接生者。 3.本保險施行區域外(包括國外及大陸地區)發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者。 (六)依本法第35條第2項及其施行細則第64條第3項規定，每年應自行負擔之住院費用，超過最近一年每人平均國民所得之百分之十者。 三、受理單位： (一)合於申請要件第1款至第5款之1、2者，請向就診醫院所在地之健保局轄區分局辦理。 (二)合於申請要件第5款之3者，請向投保單位所在地之健保局轄區分局辦理。 (三)合於申請要件第6款者，請向全年第一次就診醫院所在地之健保局轄區分局辦理。 四、給付標準：由保險人依本保險醫療費用審查、支付及全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法等有關規定辦理核退。 五、給付方式：本項費用經核定後，由分局郵寄支票或以轉帳方式匯入保險對象或法定代理人、法定繼承人帳戶(需檢附相關證明文件)。匯率計算採申請日當日該外幣中央銀行公告之匯率，若中央銀行無該外幣匯率則以華爾街日報公告之匯率計算(/mdc/public/page/2_3021-forex.html?mod=mdc_curr_pglnk)。 六、中央健康保險局各分局地址及電話一覽表： 分局 地 址 轄 區 範 圍 聯 絡 電 話 台北分局 台北市公園路15之1號 台北、宜蘭、基隆、金門、連江 (02 北區分局 桃園縣中壢巿中山東路3段525號 桃園、新竹、苗栗 (03)4339111 中區分局 臺中巿市政北一路66號 台中、彰化、南投 (04 南區分局 臺南巿公園路96號 雲林、嘉義、台南 (06)2245678 高屏分局 高雄巿三民區九如二路157號 高雄、屏東、澎湖 (07)3233123 東區分局 花蓮市軒轅路36號 花蓮、台東 (03)8332111  全民健康保險 核退申請書 ※若為職業傷病，請將資料備齊後，逕寄至：臺北市羅斯福路一段4號 勞工保險局 □國內 □國外 投保單位名稱及代號： 受理日期： 受理號碼： 保 險 對 象 姓名： 身分證統一編號： 出 生 日 期 年 月