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基本医疗保险定点零售药店 资格申请书 申请单位： 申请时间： 射阳县人力资源和社会保障局印制 填 写 说 明 本表一式两份用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 “申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 最后一栏由县人力资源和社会保障局负责填写。 零售药店向县人力资源和社会保障局提交本申请书时，要同时提供《射阳县基本医疗保险定点零售药店管理办法（试行）》规定的其他材料。 提交的材料一律以A4纸格式提供。 药店名称 药店地址 成立时间 法定代表人 （或负责人） 联系电话 营业执照号 经营场所 营业面积 ㎡ 药品经营许可证号 GSP认证时间 所有制形式 邮政编码 单位开户银行及帐号 人员构成 （具体名册附后） 药学技术人员人数 其中： 高级职称 中级职称 初级职称 营业人员人数 其他人员人数 合计 申请内容 （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日 县人力资源和社会保障局审查意见 （印章） 年 月 日 药店从业人员花名册 填表单位（盖章）： 填表日期： 年 月 日 姓名 性别 年龄 文化 程度 技术 职称 岗位 职务 工作 时间 从事药品经营工作年限 劳动合同起止年限 社保 情况 参训情况 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 说明：若此页不够填写，药店可自行复印。