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2015年大连市级装饰装修企业 资 质 审 验 表 资质等级（ ） 企 业 名 称： 经 办 人： 手机： 填 报 日 期： 年 月 日 大连市建筑装饰行业协会 填表须知 一、本表适用于大连市装饰装修企业资质审验。 二、本表要求用A4纸打印，各页面一经填写不得涂改。 三、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。 四、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。 企业法定代表人声明 本人　 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明： 本企业此次填报的《大连市级装饰装修企业资质年度审验表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。本企业在截止申报之日前一年内未有质量、安全事故，以及其他违法违规行为。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质审验提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人：（签字）　 （公章） 年 月 日 一、企业基本情况 从业人员 企业从业人员 人； 其中：管理人员 人 持证上岗 技术工人 初级技术工人： 人 中级技术工人： 人 统 计 产 值 情 况 一季度完成产值 万元 二季度完成产值 万元 三季度完成产值 万元 四季度完成产值 万元 企业 财务状况 注册资本 万元 企业总收入 万元 实收资本 万元 利润总额 万元 资产总额 万元 税金总额 万元 负债总额 万元 工程结算收入 万元 净资产 万元 建筑业增加值 万元 注：1.企业财务状况以企业最新年度统计以结算数据为准； 2.企业类型按工商营业执照相关内容填写； 二、资产负债表、利润表（盖公章） 三、企 业 管 理 人 员 名 单 序号 姓名 职务 学历 职称 从业资格 职称、资格 证书号 发证机关 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 四、企业施工现场管理人员名单 一级、二级建造师 姓名 级别 职称 所学专业 发证机关 材料员、施工员 姓名 职务 职称 所学专业 发证机关 项目经理 （或三级项目经理） 姓名 职务 职称 所学专业 发证机关 安全员 姓名 职务 职称 所学专业 发证机关 五、企业技术工人持证上岗名单 序号 姓名 工种 级别 证书编号 发证日期 发证机关 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 六、2014年竣工工程项目表 序号 工程名称 工程地点 工程面积（㎡） 工程造价（万元） 1 2 3 4 5 6 注：填写公共建筑装饰工程100万元以上、住宅装饰工程10万元以上。 七、企业申请保留资质等级 本企业申请保留资质等级为： 大连市装饰装修企业 级资质。 （公章） 法定代表人签字： 年 月 日 八、市建筑装饰行业协会审查审批意见 经审查，该企业下列资质符合《大连市装饰装修企业资质管理规定》和《大连市装饰装修企业资质等级标准》及资质年度审验的要求，审批意见。 审验为符合大连市装