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破产债权申报登记表
（法人及其他组织用、兼作债权申报登记回执）
债权申报人： 编号：Q-
债权人名称 申报时间 年 月 日 法定代表人
（负责人） 电话 代理人申报 电话 债权人住所地 邮编 开户银行 账号 申报债权金额 原始债权 孳息债权 债权发生时间 财产担保债权金额 担保标的 担保物价值 担保债权发生时间 基本事实
法定代表人签字： 债权申报人（盖章）： 申报材料 序号 申报材料名称 份数 页数 是否与原件核对一致 备注 1 2 3 4 5 7 8 9 10 备注 1、填妥后，将此表、证据、法定代表人身份证明书、授权委托书、经年检的企业法人营业执照副本复印件、法定代表人有效身份证明及代理人有效身份证明复印件一同提交；
2、提交材料的纸张规格应为A4纸；书写均应使用蓝黑或黑色碳素墨水。
申报材料提交日期： 提交人签章：
接受审查人签字：
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