实置医疗机构需提交材料.docVIP

一、设置医疗机构申请书 附表1、设置单位（人）的基本情况 附表2、拟设医疗机构的基本情况 附表3、拟设医疗机构主要负责人的基本情况 二、申请医疗机构的告知承诺书 三、可行性研究报告，报告包括以下内容： （一）申请单位或个人的名称及基本情况； （二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况； （三）所在地区人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率； （四）所在地区医疗资源分布和利用情况以及医疗服务需求分析； （五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径、占地和建筑面积、服务方式、服务时间、诊疗科目、科室设置、床位编制、组织结构、人员配备、仪器、设备配备； （六）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案，通讯、供电、上下水道、卫生设施、消防设施设置方案，资金来源、投资方式、投资总额、注册资金、投资预算及5年内的成本效益分析； （七）拟设医疗机构在服务半径中与其他医疗机构的关系及相互影响情况； 四、选址报告包括以下内容： （一）选址的依据； （二）选址所在地的环境和公用设施情况； （三）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位等布局的关系； （四）占地和建筑面积； （五）选址方位图、建筑设计平面图、科室设置平面图。 五、申请人的资信证明（银行和会计事务所出具）。 六、由两个以上法人或组织共同申请设置的医疗机构，以及由两人以上合伙申请设置的医疗机构，除提交设置申请书、可行性研究报告和选址报告外，还必须提交由各方共同签署并经公证的协议书。 七、相关证件资料： 1.个人申请需提交《医师资格证书》、《执业医师证书》、职称证、身份证、户口本复印件、原工作单位非在职证明、惠州市区内二级以上综合医院的近二个月内健康体检证明。2.单位申请需提交设置单位事业单位法人证书及机构代码证书、法人的工商注册登记资料复印件（验原件交复印件）。3.设置申请人与主要负责人非一人的，还应提交主要负责人的身份证、毕业证、职称证，医师资格证书、医师执业证书、非在职证明，惠州市区内二级以上综合医院近二个月内的健康体检证明（验原件交复印件）。 以上资料请用A4纸双面复印装订成册，相关证件资料验原件收复印件，同一人相关证件复印件可以缩放至合适大小（能识别清楚），复印于同一张A4纸上。 设置医疗机构申请书 _ ___卫生局： 根据《医疗机构管理条例》等有关法律规定,我单位(或本人)拟申请设置___________________ 诊所(门诊部或医院)，该医疗机构拟选址在______________。 其他申请内容： 联系人： 联系电话： 附件：1、申请设置单位（人）的基本情况 2、拟设医疗机构的计划基本情况 3、拟设医疗机构主要负责人的基本情况 设置单位（人）： (章) 年 月 日 附表1： 申请设置单位（人）的基本情况 设置单位（人） 地址 邮编 单位性质 组织形式 法定代表人 身份证号 经营范围 注册资金 营业执照或 政府批文 备注： 说明： 1、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项； 2、“组织形式”填：有限责任公司、股份有限公司、个人独资企业、合伙、其他（民营医疗机构填写此项）； 3、“执照或政府批文”填：企业法人营业执照注册号或政府批文号。 4、个人申请设置的可不提交此表，直接填附表3。 附表2： 拟设医疗机构计划基本情况 拟设医疗机构名称： 拟选地址： 所有制形式：（1）全民（2）集体（3）私营（4）私营联合 　　　　　　（5）外资（6）中外合资（7）其他（ 3　） 组织形式：（1）有限责任公司 （2）股份有限公司（3）合伙 （4）个人独资企业 （5）其他 （ 2　） 服务对象： 服务方式：　□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他 诊疗时间： 病床数：　　　　　　　　牙椅数： 占地面积： 平方米　　建筑面积：　 平方米 建筑面积中业务用房面积： 平方米 资金总计： 万元；固定资产：万元；流动资金：万元 科室设置： 诊疗科目： 备注：诊疗科目应填写为与申请人或相关执业人员执业范围相关的科目，计划诊疗科目应符合医疗机构基本标准及相关法律法规等文件规定。 附表3： 拟设医疗机构主要负责人的基本情况 姓名 性别 出生年月 专业 技术职称 学历 学位 毕业院校 毕业时间 医师资格级别 类别 注册科目 医师资格证书编码 户口所在地 身份证号 居住地址 非在职情况 简历： 　　　　　　　　　　　　 行政许可告知事项 一、为降低申请人申请设置社会医疗机构的风