- --丰垣a庭教育中心「最需要關懷家庭輔導網絡」試辦計畫 - 社區諮商組.docVIP

國立屏東大學諮商中心-社區諮商組個案轉介單 編號: 申請單位 申請單位 申請日期 年 月 日 聯絡人姓名 聯絡人職稱 地址 電話/傳真 轉介個 案資料 姓名 性 別 □男 □女 電 話 出 生 年 月 日 是否曾經轉介 □ 是_______________________(單位名稱) □ 否 轉介 簡述 個案概況 基本資料 □肢體殘障或重大疾病 □遭受性侵害 □智能不足 □一般適應問題 □從事性交易 □出現違反校規行為(如 ) □使用違禁藥品 □精神或心理疾病 □出現觸法行為(如 ) □其他特殊身分__________________________ 行為表現 □自我控制差 □低自我概念 □自我傷害、自殘 □自殺意念或意圖 □對學校生活不感興趣 □在校人際關係不佳 □不服管教或師生衝突 □學業低成就 □生活作息不正常 □出入不良場所 □缺曠課多 □受同學欺壓 □朋友交往複雜 □沈迷網咖或不良書刊 □拒學症 □注意力不足 □班級人際衝突（被排斥、社交技巧不足等） □憂鬱心情 □外向性違規行為（偷竊、逃學、逃家、打架、幫派等）。 □有中輟經驗 □其他，如_________________________________ 家庭概況 家庭基本資料 □父/母或監護人去世 □家庭結構異常(如隔代、家庭成員關係紊亂) □父/母或監護人重殘/疾病 □父/母有酗酒、藥癮、參與幫派等行為 □父/母或監護人失蹤 □父/母親屬、手足失和 □父/母或監護人離婚/分居 □家中有突發性的重大事件 父母親職 功能程度 □缺乏親職知識 □缺乏親職能力 □家長行為或觀念偏差 □管教過當 (過嚴或過鬆) □出現虐待或傷害行為 □親子關係疏遠 □疏忽教養及照顧程度 □家庭失和氣氛不融洽 □其他 個案已獲得 之協助資源 一、學校協助，如□個別輔導 □團體輔導 □認輔 □課後輔導 □其他_____ 二、社會福利，如□經濟補助 □安置服務 □保護救助 □身心障礙手冊 □課後輔導 三、親屬朋友，如□經濟提供 □情感支持 □生活照顧 □其他_______ 四、醫療系統，如□精神醫療 □藥物治療 □心理諮商 □其他_______ 五、司法系統，如□觀護人 □少觀所 □輔育院 □其他 六、警政系統，如□少年隊 □派出所 □分局 □其他 輔導時間 1.週 上午（下午） 時? 時 2.週 上午（下午） 時? 時 3.週 上午（下午） 時? 時 單位輔導 經過簡述 （如：導師或輔導室、公私立部門資源曾提供之協助，及期待本中心能提供協助之處） 承辦人 核章 主管 核章 地址：屏東市民生路4-18號民生校區 電話：(08)722-6141#31361 E-mail：munity@.tw