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特殊需求學生轉介表(100R) 特殊表現向度 生理
方面 感官
動作 學業
表現 學習
能力 口語
能力 團體
生活 個人生活適應 行為情緒適應 家庭
社區 請填寫勾選之題號 疑似智能障礙
題號 二（7,10）、
三（18,23,24,25,26,27,28,30,35,38）(40,41,43,44)、(49,55)、
六 (67)、(81) 原始分數：
（勾選符合左項未劃底線題號者得1分，劃底線者計2分）
□疑似智障（分數≧6） 疑似學習障礙
題號 二（17）、
三 (18,19,24,26,28,35,38)、(40,44)、
五（55）、
六（57,63,67）、
七（79）、(92) 原始分數：
（勾選符合左項未劃底線題號者得1分，劃底線者計2分）
□疑似學障（分數≧6） 疑似情緒障礙 題號 三(20) 四(42） 五(52) 六(60,61,62,63,65,66) 八(80,82,83,87,91) 原始分數：
（勾選符合左項未劃底線題號者得1分，劃底線者計2分）
□疑似情緒（分數≧4） 疑似注意力缺陷過動症 題號 三（20） 四（42.43） 六（60.61.62.63）
七（75.76） 八(80.89) 原始分數：
（勾選符合左項未劃底線題號者得1分，劃底線者計2分）
□疑似ADHD（分數≧4） 疑似自閉症 題號 二（7,14,15,） 三（25,27） 四（42,43,44,46） 五(52,53) 六(58,59,60,61) 七(71,72,77) 八(80,85,87,88,89,90,91) 原始分數：
（勾選符合左項未劃底線題號者得1分，劃底線者計2分）
□疑似自閉症（分數≧6） 疑似身體病弱（生理疾病） 題號 一、 疑似感官障礙或動作問題 題號 二、視覺(7.8.9,12,72.73.74.75.76)
聽覺(7,10.11,48.49.50.51.52)
動作(12.13.14.15.16) 特殊需求學生轉介表(100R)計分表
學校：彰化縣＿＿＿國民（中/小）學 年級：＿＿＿ 姓名：＿＿＿＿＿＿
出生年月日：＿＿年＿＿月＿＿日 實際年齡：＿＿歲 轉介者：＿＿＿＿＿
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