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团体人身保险——被保险人个人事项告知书 　投保单位： 　投保单号： 　被保险人姓名： 　证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 性别： 男□ 女□ 　　　　　婚姻状况： 已婚□ 未婚□ 离婚□ 丧偶□ 住址： 　　住宅电话： 　　　邮政编码： 单位地址： 　　联系电话： 　　　邮政编码： 职业（工种）：　 　 职业代码：□□□□□□□ 职业类别： 被保险人健康状况告知(如只投保人身意外伤害保险，仅需填写带“*”号的告知项) 1*、不能正常工作、学习。 是□ 否□ 2*、目前及既往是否患有下列疾病(如只投保意外伤害保险，仅需考虑带“*”号项)。 是□ 否□ （1*）肿瘤，例如：癌、肉瘤、尚未明确是良性或恶性的肿瘤、息肉、囊肿、肿块、赘生物等。 （2*）心脏血管的疾病，例如：高血压（收缩压140mmHg或舒张压90mmHg以上）、动脉粥样硬化、冠心病、心绞痛、心肌梗塞、肺心病、心肌病、心肌炎、心包炎、心内膜炎、风湿性心脏病、主动脉瘤、心脏瓣膜疾病（狭窄、关闭不全、畸形）、心律失常（心动过缓或过速、早搏、传导阻滞等）、先天性心血管病、心功能不全等。 （3*）胃肠肝胆胰的疾病，例如：肝炎、肝炎病毒携带、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功能异常、消化道溃疡或出血、消化不良、食管炎、胃炎、肠炎、阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、胆管炎、胆石症、黄疸、疝、痔、憩室、肠结核、食物中毒等。 （4）肺气管胸腔的疾病，例如：肺结核、支气管哮喘、慢性支气管炎、支气管扩张症、矽肺、肺纤维化、肺气肿、肺大泡、气胸、肺炎、肺脓肿、肺栓塞、胸膜炎等。 （5）肾脏输尿管膀胱尿道的疾病，例如：肾炎、肾病综合症、肾功能不全、尿毒症、多囊肾、泌尿系结石、泌尿系感染、前列腺、膀胱疾病等。 （6*）精神病及神经疾病，例如：精神异常、抑郁症、神经衰弱、神经官能症、癫痫、脑膜炎、脑炎、短暂性脑缺血、脑出血、脑梗塞、脑动脉瘤、脑动静脉畸形、多发性硬化症、脊髓病变、惊厥、脑瘫、帕金森氏病、神经炎、脊髓灰质炎后遗症等神经系统疾病。 （7*）骨骼、肌肉、结缔组织疾病，例如：脊柱脊椎疾病、坐骨神经痛、肌肉萎缩症、重症肌无力、进行性肌营养不良、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、硬皮病及其它结缔组织疾病。 （8）血液系统疾病，例如：贫血（再生障碍性贫血、地中海型贫血、溶血性贫血、缺铁性贫血等）、血友病、白血病、粒细胞减少、何杰金氏病、紫癜、脾脏疾病等。 （9）内分泌代谢系统疾病，例如：糖尿病、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、脑垂体功能亢进或低下、肾上腺皮质功能亢进或减退、肢端肥大症、呆小病、侏儒症、尿崩症、痛风、高脂血症等。 （10*）五官科疾病，例如：白内障、青光眼、高度近视800度以上、视网膜或视神经病变、中耳炎、慢性鼻炎等。 （11*）性病，例如：梅毒、淋病、艾滋病或血清HIV-Ab阳性。 （12*）您是否曾经患或目前患有以上未列举的疾病或症状？若是，请在说明栏中详细告知。 3、最近二年内有无接受各类健康检查。 有□ 无□ 若有，则检查结果有无异常或被建议接受其它检查。 有□ 无□ 4、既往有无接受过住院或手术治疗。 有□ 无□ 5、最近半年内有无接受过医师的诊察、治疗。 有□ 无□ 若有，对其结果医师是否建议进一步检查、治疗、用药、住院或手术。 有□ 无□ 6、近六个月内有无下列不明原因的症状 有□ 无□ A、