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参照模块 质量与安全管理小组工作记录本 科 月份 西盟县人民医院 记录要求 严格按照医疗质量管理制度与安全目标进行管理。 建立医疗质量与安全目标管理记录本，至少每月一次，对重要医疗质量与安全指标进行认真总结分析，提出持续改进建议。 检查分析情况 病历质量： 运行病历：督查份数： 份；合格 份；不合格 份。其中甲级病历 份，乙级 份 终末病历：合格 份；不合格 份。其中甲级病历 份，乙级 份 存在问题：诊断用语不规范，如发热待诊、腹痛待诊等诊断不清的疾病，首诊医师无倾向性诊断意见。 整改措施：对当事医生加强批评、教育，督促其认真学习《病历书写基本规范》。 二、非计划性手术情况：有： 无： 评语：无非计划性手术 住院超过30天患者的管理与评价： 有：0例；无： 评语：无住院超过30天的患者。 各医疗质量指标分析： 诊疗（住院）总例数： 人次，较去年人次相比减少8人次，与上月相比减少 人次， 急危重症例数： 人 死亡例数： 人。 2013年1～7月急诊人次示意图 分析：急诊人次不论与去年及上月相比均有所减少，但起伏不大。 存在问题：随着急诊人次的增加，我科医务人员的工作压力在增加，存在安全隐患。 整改措施： ⑴认真做好医疗文书的书写； ⑵在诊疗活动中注意做好与患者及其家属的沟通。 进入急诊抢救室总人数：29人次；死亡例数：2人；抢救成功率93.5%。 急诊科2013年1-7月份进入抢救室人数、死亡人数及抢救成功率示意图 分析：本月共死亡2例，年龄最小的32岁，最大的50岁。其中1例未白血病多器官功能衰竭死亡，1例为院前猝死，抢救成功率为93.5%，符合质量控制指标。 存在问题：部分急危重症患者人，特别是猝死患者未能做到早期识别、早期诊断，延误了最佳救治时间。 整改措施：加强对急危重症患者的业务学习，特别是各种急危重症的诊断、治疗。 ７月份留观43人次，较上月增加16人次，平均留观时间：35.1小时。 急诊科2013年～7月份留观人数及平均留观时间示意图 急诊科2013年4～7月份急诊人次、留观人次及平均留观时间对比图 分析：本月由于急诊人次较多，所以留观人数也多，平均留观时间35.1小时,未超过72小时，符合要求。 存在问题：因急诊科在建设中，急诊科留观设施简陋，留观床过少，不能满足更多患者留观需要。 整改措施：积极与院长反馈，改善急诊科环境，并与相关科室协调，以保障符合住院指征的患者能够及时收住院治疗。 急诊分诊(1170人次)与急诊就诊患者例数之比：46.3,其中非急危重症患者(2763人次)占分诊人数的97%。 急诊科2013年4-7月份分诊示意图 分析：我科自2013年4月开始实施急诊预检、分诊。分诊率逐渐提高，从4月22.9%提高至7月的91%。 存在问题：分诊人数与就诊人数不相符情况，仍存在分诊率低。 整改措施：加强预检、分诊的培训、学习，提高预检、分诊率。 ５.急诊高危患者在绿色通道停留时间： 符合住院指征的（1）脑出血：2小时。 （2）农药中毒：50小时。 （3）急性呼吸衰竭：30小时。 （4）急性心力衰竭：30小时。 （5）急性脑梗死：2小时。 2013年4-7月份内科急诊高危患者在绿色通道停留时间图 分析：从上图可以看出，符合住院指征的急性农药中毒、心力衰竭、呼吸衰竭患者，在门诊停留时间过长，急性脑卒中患者急诊停留短，但与4、5、6月相比，明显缩短,农药中毒病人停留时间过长主要是大部分病人因服药自杀，需自费治疗，所以病人要求在门诊治疗，拒绝住院。 存在问题：部分符合住院指征的急诊高危患者急诊停留时间过长。 整改措施： ⑴积极与相关科室协调，尽快把符合住院指征的急诊高危收住院治疗； ⑵建议院领导增加我院医疗资源，以满足不断增加的患者需求。 医疗不良安全事件分析： 上报数：有： 例 无： 分析：7月份我科上报医疗安全不良事件2例，一例为药物不良事件；另一例为医院停电，无法为患者进行头颅CT检查。 存在问题： ⑴目前我院在应对停电的应急存在缺陷； ⑵部分医生在安全用药认识上存在不足。 整改措施： ⑴向院领导反映，当遇有停电，而患者又必须进行影像检查时，由院方与供电部门积极协调；或在保障患者安全的前提下，联系其他医院进行检查。 ⑵利用科务会时间学习临床用药安全，特别是年老体弱、久病者。 小结： 分析： ⑴7月份进入雨季，急诊患者逐渐增多，特别是，野生蕈中毒