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重性精神疾病管理治疗工作规范 ——基础管理 陕西省重性精神疾病管理治疗项目办 陶美珍 目的 通过基层医疗机构在专业机构指导下，对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导，降低重性精神疾病肇事肇祸率和致残率，逐步提高精神疾病患者的社会适应能力，使其回归社会。 主要职责和任务 精神卫生防治机构 基层网络 1、精神卫生防治机构 制定重性精神疾病基础管理工作计划并组织实施 指导社区卫生服务中心和乡镇卫生院制定社区/乡镇管理工作方案，开展工作效果评估 定期统计、分析、评估和报告社区卫生服务中心和乡镇卫生院患者管理的相关数据和工作信息，提出改进意见和建议 完成年度工作报表。 2、基层网络 社区卫生服务中心 在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药，向患者家庭成员提供护理康复指导。 协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。 向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者。 参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。 及时向上级精防机构报基础管理月、季报表。 基层网络 乡镇卫生院 协助上级卫生行政部门及精神卫生医疗机构开展村医重性精神疾病防治知识培训，并对其工作进行绩效考核。 在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药。 向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者。 及时向上级精防机构报基础管理月、季报表。 社区卫生服务站 协助社区卫生服务中心开展相关工作，指导监护人落实对患者的护理、康复措施。 村卫生室 协助乡镇卫生院开展患者家庭成员护理指导工作。 协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。 定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药，督促患者按时复诊。 参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。 3、医疗机构 地市级精神卫生医疗机构 门诊诊疗和急诊住院治疗服务。 对初诊严重患者、民政部门、公安机关、城建城管监察等部门转送的急诊患者、司法部门送诊患者、基层医疗机构转诊的急诊患者等提供诊疗服务。 建立至少由1名副主任医师以上职称人员参加的社区管理治疗组，对精神疾病防治责任区域内的社区卫生服务中心和乡镇卫生院上报的疑似患者进行诊断或复核诊断 定期派员到社区（乡镇）检查社区/乡镇管理患者状况和处理社区管理的疑难患者，调整药物治疗方案，指导基层医疗机构人员开展患者个案管理。 承担所在地市的患者应急医疗处置任务。 派出专业人员协助精防机构工作。 根据情况，疑难病症患者的诊疗可以由省级及以上精神卫生医疗机构承担。 医疗机构 县级精神卫生医疗机构 门诊诊疗、患者应急状况处置和患者慢性住院治疗服务。 对初诊普通患者、由上级精神卫生医疗机构转诊的患者、基层医疗机构转诊的慢性患者等提供诊疗服务。 建立至少由1名主治医师以上职称人员参加的社区管理治疗组，对精神疾病防治责任区域内的的社区卫生服务中心和乡镇卫生院上报的疑似患者进行诊断或诊断复核。 定期派员到社区（乡镇）检查社区/乡镇管理患者状况和处理社区管理的疑难患者，调整药物治疗方案，指导基层医疗机构人员开展患者个案管理。 派出专业人员协助精防机构工作。 在交通不便的偏远县，县级精神卫生医疗机构应以患者急诊住院治疗服务为主 医疗机构 综合医疗机构 已确诊的、病情严重的患者向就近精神卫生医疗机构转诊 基础管理工作原则及模式 工作原则：及时看护原则、及时报告原则、及时处理原则、健康教育原则； 工作模式：以病人为中心，由监护人为主要参与看护，医护人员提供以医疗保健为主的连续性服务；服务时间按病情阶段性服务；由个案管理员对病人的精神状况进行连续监测，根据疾病所致的危险行为和社会功能及时提供医疗保健服务。 工作内容和方法 治疗随访 康复指导 工作内容和方法 ——治疗随访内容 重性精神疾病患者药物维持治疗 药物应由家属保管，严格按医嘱合理用药，切不可自行更改药物或药量。 社区医生长期定期随访，连续、动态地密切观察病情变化、服药情况和药物不良反应，及时告知家属，与专科医生沟通调整治疗药物的剂量。 对长期服药的患者要特别注意迟发性运动障碍、皮肤一眼色素沉着等不良反应，一些抗精神病药物对心脏及肝脏、血液有不良的影响，要每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底、心电图、大便潜血、B超等项目。 工作内容和方法 ——治疗随访内容 教育家属和患者都要高度重视维持治疗，提高治疗的依从性。家属和患者不要自以为“病好了可停药”，或因恋爱、结婚，怕对方知道而不敢