室性心律失常的治疗策略.docVIP

室性心律失常的治疗策略作者：曹克将　 2009-7-15 19:49:33 点击： 次 发表评论 文字大小： 大 中 小 文章号：W030466 关键词：室性心律失常　治疗策略　危险评估　胺碘酮　β阻滞剂　除颤器　曹克将 　　室性心律失常（ventricular?arrhythmia?VA）包括室性早搏（ventricular）的处理在心血管内科临床实践中是一个极端重要且非常棘手的问题。VA?范畴广泛，一部分临床表现轻微，预后良好；而一部分临床症状严重，可立刻危及生命，也有一部分看似轻微，实则潜藏危机。由此也带来了?VA?处理的复杂性。 　　2006年?ACC/AHA/ESC?联合制定了《室性心律失常的处理及心脏性猝死的预防指南》，给各种?V?A患者及存在?VA?风险者的治疗提出了具体建议，本文拟就?VA?的治疗策略包括心脏性猝死（sudden?cardiac?death?SCD）的预防作简要介绍。 1??VA的分类 　　在缺乏公认的危险分层的情况下，详尽的分类有助于在?VA?的处理中进行粗略的危险评估和策略判断。 　　根据血流动力学状态分为血流动力学稳定的?VA?和不稳定的?VA。前者包括完全无症状的?VA?和有轻微症状的?VA。后者包括晕厥、先兆晕厥、SCD?和心脏骤停。 　　根据心电图表现分为非持续性（＜30?s）室性心动过速、持续性室速（持续时间＞30?s，或者虽然＜30?s，但因出现严重血流动力学障碍而需要紧急终止者）、束支折返型室速、双向性室速、尖端扭转型室速、心室扑动和心室颤动。其中，非持续性室速和持续性室速又进一步分为单形性(QRS形态一致)和多形性室速(QRS形态多变,?RR?间期在180～600?ms之间)?。这一分类方法最为重要，特别是确定其是否为持续性对于决定进一步的临床处理策略至关重要。 　　根据?VA?的病因进行分类。常见病因包括：慢性冠状动脉性心脏病(冠心病)、心力衰竭、先天性心脏病、神经系统异常、结构“正常”的心脏、婴儿猝死综合征及心肌病等。 2??目前各种治疗措施 2.1??抗心律失常药物(AAD) 　　除β阻滞剂外，其它常用的?AAD?包括胺碘酮和索它洛尔均不宜作为一线治疗药物。循证医学研究证实?β?阻滞剂能够有效减少室性早搏、VA?以及?SCD?的发生，并且较为安全，在心力衰竭患者中亦是如此。各?AAD?具体应用原则如下： 2.1.1??尚不具备ICD指征的室速患者，β受体阻滞剂是惟一的一线药物，只有当该药已达靶剂量或最大耐受量仍然无效时方可以考虑应用胺碘酮或索它洛尔。 2.1.2??已经置入?ICD，但?VA?频繁发作并导致?ICD?频繁放电的患者，此种情况下可供选择的方案有两种，一是索它洛尔，二是胺碘酮和?β阻滞剂联用；前者对控制快速房性和室性心律失常均有效；后者特别适用于室性心律失常风暴或者合并严重左室功能障碍的患者。 2.1.3??已经置入?ICD?的患者，有频繁的伴有快速心室反应的房颤发作，并因此导致?ICD?的不适当识别与放电，首选?AAD?是?β阻滞剂和(或)钙通道阻断剂。如果这两类药物无效、无法耐受或者存在用药禁忌，可以考虑应用胺碘酮。 2.2??非抗心律失常类药物 　　及时补充钾离子、镁离子有助于提高室性心律失常相关的的诱发电位的水平，在低血钾和(或)低血镁时应尤应注意。血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂以及醛固酮拮抗剂等可以通过逆转左室不良重构从而减少伴有左室功能障碍的患者?SCD?的发生。此外，抗血栓/抗血小板药物对于左室功能障碍患者可能通过降低血管事件而起到降低?SCD?的作用。有证据表明他汀类药物可通过稳定细胞膜而起到预防?VA?的作用，而n－23脂肪酸是否具有治疗?VA?和预防?SCD?的作用目前尚存争议。 2.3??植入型心脏复律除颤器（implantable?cardiovertor?defibrillator?ICD） 　　较多大规模临床试验已证实ICD在缺血性或者非缺血性的左室功能障碍患者的中对?SCD?的一级预防和二级预防作用。然而在临床实际中置入?ICD?常面临窘境，其一是一部分患者无法承受置入?ICD?所需费用(尤其是发展中国家)?，其二是根据指南推荐建议已经置入?ICD?患者中有一部分事实上可能未必需要此种治疗。因此，对于任何拟置入?ICD?的患者而言，均应在接受?ICD?置入前接受理想的药物治疗，并且预计能以较好的状态生存1年以上。在选择?ICD?置入患者时应结合指南建议尽可能选择高危患者。 　　另外，自动体外除颤器在公共场合及高危患者的家中可为进一步的抢救措施提供时间。可穿式的自动除颤器适合一过性极高危的患者，例如等待心脏移植者、需要临时去除?ICD?者、心肌梗死急性期发作室速者。