2.江门市基本医疗保险互认点医疗机构就医申请表-附件1.doc

附件1 江门市基本医疗保险互认定点医疗机构就医申请表 申请日期： 年 月 日 个人参保号 姓 名 性别 年龄 身份证号码 单位名称 临床诊断 拟就诊医院 病 情 摘 要 就 诊 理 由 参保人签名： 年 月 日 社会 保险 经办 机构 意见 经办意见： 经办人： 年 月 日 说明：1.本表应在就医前办理申请手续，批准后一次就诊有效，再次就诊前需重新申请。 2.参保人在互认定点医疗机构未联网实时（即时）结算的 - 1 - 附件2