东阳市社会基本医疗保险慢性病种申报表.doc

东阳市社会基本医疗保险慢性病种申报表 批次： 编号： 姓 名 身份证号 性 别 年 龄 单位名称 属 性 □职工 □成年居民 □学生儿童 居 住 地 联 系 人 联系电话 与患者关系 单位或 社区卫生 服务机构 意 见 （盖章） 年 月 日 慢性病种 情 况 （医 院 填写） 患何疾病 确诊医院 确诊依据 确诊时间 现 尚 需 何种治疗 诊治情况 医生签名： （盖章） 年 月 日 注：1、需附医院疾病诊疗证明单、出院记录（曾住院者）、病史记录、近期用药情况（处方或发票）、检验报告单等各一份，根据不同病种还需提供相关资料(详见反面)，全部申报资料每页均需加盖医院相应科室（病案室）或医务科（医保办公室）公章。 2、复印件大小必须为A4。 3、每季度首月(1、4、7、10月)的5日至20日（工作日）向市医保处申报，市医保处组织医疗专家在当月30日前审批一次，批准后次月起凭《慢性病种医疗证》和医保卡到定点医院就诊，直接在医院结算。 各类慢性病种申报所需提供资料 1、高血压病二期及以上（伴有心、肾、脑并发症之一者）：24小时动态血压报告单； 合并心脏病：近期心电图或动态心电图、心超、冠脉造影、平板运动试验等检查报告单； 合并肾病：近期肾功能检查报告、尿微量蛋白测定、24小时尿蛋白定量报告单； 合并脑病：头颅CT或MRI报告单。 2、糖尿病（伴有下肢感染或有心、肾、脑、眼并发症之一者）：三个月内两次以上空腹、餐后血糖检查报告单。 合并眼病的提供眼底摄片或眼底荧光造影检查报告单；合并心、肾、脑的详见第1条。 3、肝硬化肝功能失代偿期：半年内肝功能化验单、肝纤维化指标、超声检查报告单。 4、慢性活动性肝炎：三个月内肝功能检查、HBV-DNA化验报告单。 5、心功能三级以上（含三级）（包括心脏瓣膜置换术后及冠脉支架植入术后）：近期心电图、动态心电图、心超、冠脉造影、平板运动试验等检 查报告单。 6、心肌梗塞后（并发心功能不全、心绞痛、心律失常之一者）：近期心电图、动态心电图、心超、冠脉造影、平板运动试验等检查报告单。 7、慢性肺源性心脏病：近半年心电图、心超、心功能检查、胸片、肺功能报告单。 8、顽固性哮喘：肺功能检查报告单。 9、慢性支气管炎：肺功能、胸部影像学检查报告单。 10、椎管内占位性病变： CT或MRI等检查报告单。 11、颅内占位性病变：CT或MRI等检查报告单。 12、精神病：确诊为精神分裂症及其它精神病性障碍和情感性精神障碍的专科医院诊断证明及病史记录。 13、肺结核（活动期）：胸部影像学检查报告单、痰找抗酸杆菌等报告单。 14、类风湿关节炎：类风湿因子、抗O、抗CCP抗体、血沉、C反应蛋白及X线关节摄片报告单。 15、重症肌无力:重症肌无力的病史记录。 16、帕金森病:帕金森病的病史记录。 17、前列腺增生：前列腺B超、血PSA（前列腺特异抗原）检查报告单。 18、甲状腺功能亢进：甲状腺素测定报告单、甲状腺B超报告单。 19、糖尿病合并高血压：参照上述1、2条。 20、脑血管意外后遗症：头颅CT或MRI报告单。