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卫生表 号：卫计统2-1表
制定机关：国家卫生计生委
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2013]107号
组织机构代码-□ 有效期至：2015年
机构名称(签章):_______
12身份证件种类(1身份证 2军官证 3港澳台居民通行证 4护照) □
13身份证件号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
14 出生日期 □□□□年□□月□□日
15 性别代码(1男，2女) □
16 民族_______________ ， 代码 □□
17 参加工作日期 □□□□年□□月
18 办公室电话号码 □□□□□□□□
19手机号码(单位负责人及应急救治专家填写) □□□□□□□□□□□
20 所在科室_________________，代码□□□□□□
21 科室实际名称_________________
22 从事专业类别代码 □□
11执业医师 12执业助理医师 13见习医师 21注册护士 22助产士 31西药师(士) 32中药师(士)
41检验技师(士) 42影像技师(士) 50卫生监督员 69其他卫生技术人员 70其他技术人员 80管理人员
90工勤技能人员
23 医师执业证书码24 医师类别代码1临床 2口腔 3公共卫生 4中医 医师 ①______, ②______, ③______
26 是否注册为多地点执业医师(Y是 N否) □
第2执业单位类别代码(1医院 2乡镇卫生院 3社区卫生服务中心/站 9其他医疗机构)□
第3执业单位类别代码(1医院 2乡镇卫生院 3社区卫生服务中心/站 9其他医疗机构)□
27 行政/业务管理职务代码(1党委(副)书记 2院(所、站)长 3副院(所站)长 4科室主任 5科室副主任)□
28 专业技术资格(评)名称 ___________，代码 □□□
29 专业技术职务(聘)代码 (1正高 2副高 3中级 4师级/助理 5士级 9待聘) □
30 学历代码(1研究生 2大学本科 3大专 4中专及中技 5技校 6高中 7初中及以下) □
31 学位代码(1名誉博士 2博士 3硕士 4学士) □
32 所学专业名称__________，代码 □□□□
33 专科特长(仅要求医院主任、副主任医师填写)：①______, ②______, ③______
34 年内人员流动情况入: 1112其他卫生机构调入 1机构调入14军转人员出: 2调往卫生机构23出国留学 24退休 辞职(辞退) 2自然减员 29 其他入时间月
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