常州市特种作业人员安全技术培训登记表.doc

常州市特种作业人员安全技术培训登记表 编号： 姓 名 性别 身份 证号 1吋照片 粘 贴 处 培训作业类别 准操项目 学 历 初(复)训 □ 初训 □ 复训 联系手机 操作证号 工作单位 主 要 工 作 简 历 从事本工种（含实习）时间：_________ 年 相 关 材 料 □ 身份证原件、复印件（1份） □ 初训必须提供毕业证书（复印件）或者学历证明（1份） 复训需上交原操作证 声明：本人对以上填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 本人签名： 日 期： 初 训 情 况 课 程 学 时 课 程 学 时 理论考 试成绩 实操考 核成绩 详见课程表 复训情况 理论考 试成绩 培训日期 培训机构 意 见 初 训 _____________ 复 训 _____________ （工作人员签名） 填表说明： （1）初领证申请人必须具备6个月以上申请项目的实习经历； （2）如实填写上半部分，并贴好近期1吋照片，去县（区）级以上医院体检； （3）凭体检合格的登记表，于开班第一天上午8:30到培训地点办理报名交费手续； 常州市安全生产宣传教育中心 地址：钟楼区运河路188-1号 联系电话：8325 5000 8325 3825 体 格 检 查 表 一、特种作业人员体检基本标准 身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、 癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。 二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准 1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上； 2、从事登高架设作业人员无高血压； 3、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。 三、说明 1、初次申领特种作业操作证的人员，参加培训前必须进行体检； 2、已经取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检。 3、经县区级（含）以上医疗机构体检健康合格，体检医生和医疗机构必须对体检负责。 四、声明 本人符合以上基本条件，没有影响所从事的特种作业安全操作的器质性疾病和生理缺陷。 本人签字： 日 期： 血 压 / mmHg 医生签名： 内 科 心脏 腹部 医生签名： 肺部 其他 眼 科 裸视力 左： 右： 医生签名： 矫正视力 左： 右： 辨色力 左： 右： 耳 鼻 喉 科 听力 左： 右： 医生签名： 医 院 体检中心 意 见 盖 章 年 月 日 （请务必填写单位全称） （复审人员填写）