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江苏出入境检验检疫局危险货物与包装检测中心 /常州进出口工业及消费品安全检测中心 文件编码：GCB-4-006 MSDS 审核申请单 修改次数：次 修订日期： 发布日期：2014.03.01 No.： 1．申请单位信息（必须填写）申请单位（加盖公章） 单位英文名称 地址（中文） 省市县（区） 友情提醒：单位地址务必与营业执照上地址一致！ 地址（） 联系人 填表日期 固定电话 手机 24小时应急电话 Email 传真 邮编 制造商（中文） 制造商（英文） 制造商地址（中文） 制造商地址（英文） E-mail 24小时应急电话 传真 服务要求普通（工作日）；加急（工作日）（40%加急费）急（工作日）（0%加急费） ( 增值税普通发票( 增 报告传递方式 快递；自取；E-mail 报告邮寄地址 2．申请产品信息（必须填写）产品中文名称 产品英文名称 产品外观 产品进出口国家 (进口于 ；或，(出口至 样品数量 3．产品成分信息（必须填写 成分中文名称含量%） 含量是否保密 CAS NO. （1） 为了保证我们的服务质量和效率，请确保成分信息齐全、真实、准确。 *客服联系方式：石文菊，李婷，0519el）；0519el）；0519ax）； *实验室联系方式：孙文文，华雯，0519el）；0519ax）； *欢迎加入我们的QQ群（800035781），*我们的邮箱：changzhouciq@163.com，。产品的整体物理、化学、毒性数据（尽量填写）： 闪点（0C） 气 味 沸点（0C） pH 值 熔点凝固点（0C） 易 燃 性 蒸发速度 相对密度 爆炸上限%（V/V） 相对蒸气密度 爆炸下限%（V/V） 自燃温度（0C） 辛醇/水分配系数 （0C） 粘度 溶 解 性 毒性数据（如大鼠口服LD50等）已知的危险情况处理方法（尽量填写）： 危险分解产物 合适的灭火介质 6．产品是否经进口或出口过？如果是，请填写以下信息： 运输方式 □空运；□海运；□公路 危险类别 联合国编号 包装类别 ( I； ( II； ( III 7．真实性声明（必须填写）： 本单位保证提交审核的样品和申请资料真实有效，且送审样品与申请资料具有一致性。如因本单位送审样品和申请资料错误，导致审核结论出错，本单位将承担一切责任，特此声明。 声明单位/人： 流程 经办人 日期 流程 经办人 日期 受理 报告审核 收 费 签发 报告传递 留样处理 报告编制 为保证您的申请单为最新有效版本，请登陆本中心网站下载专区下载！ 第1 页 共2 页