工 伤 事 故 备 案 表(填写表样).docVIP

工 伤 事 故 备 案 表 2008年×月×日 单位代码： × × × × × × × × — 　 表号：津社保工支字1号 单位名称：（章）××有限公司 …………………装……………订………………线……………………… 事故发生时间 2007-1-1 事故发生地点 公司内二车间 死亡人数 　 受伤人数 1 急救医院 咸水沽医院 急救科室 外科 转诊医院 　 治疗科室 外科　 一式两联 事故经过： ××××年××月××日××点××分左右，××有限公司员工××（姓名）在××（地点），做××（工作）时，由于××（原因），造成××（部位）受伤，被送往××医院（门诊或住院）治疗，经诊断为×××伤。 两位证明人：　　　　，　　　　 　　　注：若为交通事故，需写明所在单位及工伤职工居住地址，所经路线，是否上报交通队等详细信息。 ①社保机构留存 ②缴费单位留存 写交表的日期 农民工户此栏填小写英文，单位名称后加（农民工）