上海儿童医学中心儿科医师和护士培训项目申请表.doc

上海儿童医学中心儿科医师和护士培训项目申请表 姓 名 性 别 年 龄 医生 护士 学 历 学 位 职 称 党员/团员/其他 工作单位 医院等级 联系地址 邮编 联系电话(手机) 申请类别： 西部班：2012年7月—2013年6月 高研班：2013年3月—2014年2月 若因招生名额限制，是否愿意调剂？ 愿意调剂为高研班 愿意调剂为西部班 目前所在科室 申报培训专业 主要学历（大专以上）： 起止日期 学校名称 年 月 日 至 年 月 日 年 月 日 至 年 月 日 年 月 日 至 年 月 日 年 月 日 至 年 月 日 工作经历： 起止日期 工作单位 职称 年 月 日 至 年 月 日 年 月 日 至 年 月 日 年 月 日 至 年 月 日 年 月 日 至 年 月 日 单位： （公章） 推荐信 推荐人： 年 月 日 备注： 推荐人必须已获得高级职称