上海外国语大学家庭经济困难学生认定申请表.doc

上海外国语大学家庭经济困难学生认定申请表 院(系)： 专业： 学号： 学生基本情况 姓 名 性 别 出生日期 身份证号 政治面貌 入学前户口 □ 城□ 农 村 在校联系方式 家庭联系电话 （区号）－ 家庭地址 是否愿意申请校园地国家助学贷款 □是 □否 是否已申请生源地信用助学贷款 □是 □ 否 学生家长或监护人申请签名 学生本人申请签名：家庭类型 □健全 □孤儿 □单亲 □残疾 □军烈属 □离异 □重病 注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况）；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明；5.残疾需持有残疾证；6.重病定义参照保险业的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中规定的25种疾病（详见填表须知）并需提供县级以上医院证明。 家庭成员情况（） 姓 名 年龄 与本人关系 工作（学习）单位及职务 受教育程度 年收入（元） 月收入（元） 健康状况 家庭 家庭人口 共______人 家庭人均年收入（元） 家庭人均月收入（元） 家庭是否享受当地低保 □是 □否 学生在家庭所在地受助情况 家庭突发情况 ①自然灾害：_________ ②大病重病情况：_________ ③家庭欠债情况： _________ ④家庭成员因残疾或年迈而劳动力弱：_________ ⑤其他情况：___________ 家庭住房类型 □ 自建楼房 □商品房 □经济适用房 □福利房 □借住亲戚朋友房屋 □租房 □其他______ 住房面积 _______平方米 家庭电器设备（若有请打√） □电冰箱 □电视 □洗衣机 □电脑 □电话 □其他____ 家庭乡镇或街道所在地民政部门意见： 经办人签名： 年 月 日（加盖公章） 民政部门通讯地址 邮编 电话 （区号 家庭经济困难程度认定(以下 民主评议 推荐档次 □ A.家庭经济特别困难 陈述理由   评议小组组长签字年 月 日 □ B.家庭经济一般困难 □ C.家庭经济临界困难 □ D.家庭经济不困难 认定结果 院（系）意见 □ 同意评议小组意见。□ 不同意评议小组意见。调整为 工作组组长签字：  年 月 日 （加盖公章） 学校意见 □ 同意评议小组意见。□ 不同意评议小组意见。调整为 学校学生资助管理机构负责人签字：  年 月 日 （加盖公章） ）。如有特殊情况请另附表格说明。 提交此申请表的学生须附：（1）学生本人对家庭经济困难情况的陈述；（2）家庭成员的收入证明（有单位的请相关单位人事部门开具，农村的请村委会开具，收入证明中必须体现具体的月收入或者年收入，否则视作无效）及开具证明的联系人及联系方式；（3）如有家庭成员身患重病，需附相应病例证明及医药单据复印件；（4）如家庭成员失业，需附家庭成员的失业证明复印件，并注明失业时间及是否已再就业；(5) 如家庭成员身患残疾，需附家庭成员的残疾证复印件；(6) 如家庭成员享受低保，需附家庭成员的低保证明复印件。首次提交此表的还需附家庭成员户口本复印件。如有其他特殊情况的，也请提交相关证明材料。 “重病”的定义参照保险业的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中规定的25种疾病：（1）恶性肿瘤；（2）急性心肌梗塞；（3）脑中风后遗症；（4）重大器官移植术或造血干细胞移植术；（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；（6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；（7）多个肢体缺失；（8）急性或亚急性重症肝炎；（9）良性脑肿瘤；（10）慢性肝功能衰竭失代偿期；（11）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；（12）深度昏迷；（13）双耳失聪；（14）双目失明；（15）瘫痪；(16)心脏瓣膜手术；(17)严重阿尔茨海默病；(18)严重脑损伤；(19)严重帕金森病；(20)严重Ⅲ度烧伤；(21)严重原发性肺动脉高压；(22)严重运动神经元病；(23)语言能力丧失；(24)重型再生障碍性贫血；(2