上海市卢湾高级中学2015年自荐生登记表.doc

上海市卢湾高级中学2015年自荐生登记表 所在学校加盖公章 姓 名 性 别 出生年月 照 片 民 族 毕业学校 （区） 政治面貌 担任职务 考试区县 联系地址 邮政编码 联系电话 户籍地址 （区） （街道） 家庭主要成员 称谓 姓名 工作单位 职务 联系电话 父 母 初中阶段所获得的主要竞赛等级和荣誉称号奖励 竞赛名称或荣誉称号 获奖等第 获奖时间 授奖部门 你认为可提供的能反映你能力的最有价值的其他材料（材料复印件另附） 初中阶段的学习成绩 语文 数学 外语 物理 化学 年级名次 年级人数 初二（上）期末 前三门： 五门： 初二（下）期末 前三门： 五门： 初三（上）期末 前三门： 五门： 初三（下）模拟考 前三门： 五门： 参加或组织的校内外主要活动情况 参加或组织的校内外活动 时间 本人在活动中的职务/职责 受何种奖励 申请人的自我推荐（可从爱好、特长、能力、志向及优点等方面简要阐述你提出申请的主要优势,字数在500字左右,需由申请人亲自用水笔填写） 申请人对以下指标的自我评估 （打“√”） 较差 一般 较好 很好 优秀 非常优秀 自信心 学习潜力 自律意识 表达能力 申请者必须本着诚实严谨的态度填写表格和提供相关的证明材料；若填报和提供的材料失实，申请和录取的资格将会被取消。 申请人签字：_____________ 家长签字：____________ 日期：_____________ 1