上海海洋大学学生休学申请表.doc

上海海洋大学学生休学申请表 学院 姓名 性别 专业 学号 级（ ）班 生源地 家庭住址 邮政编码 本人联系 电话 家庭联系 电话 以前是否 休学 是 否 上次休学 起止日期 起至 止 本次申请 休学时间 起至 止 休 学 理 由 申请人签名： 年 月 日 家 长 意 见 家长签名： 年 月 日 班 辅 主或导 任 员 意 见 签 名： 年 月 日 门 诊 部 意 见 注：学生因病休学时，请门诊部根据医院诊断签署意见。 公章： 负责人签名： 年 月 日 备注：休学者请提供以下材料： 医院诊断意见书（因病休学） 出国留学就读学校录取通知书复印件 上海海洋大学学生处监制