中华慈善总会全可利慈善援助项目.doc

中华慈善总会全可利慈善援助项目 患者申请表 姓名 性 别 身份证号： 照片 民族 出生日期 姓名汉语拼音： 本人电话 (座机) 本人电话 (手机) 紧急联系人姓名 紧急联系人 手机 与患者关系 家庭地址 户口所在地 工作单位 工作职务 单位地址 单位电话 低保证号码 发证单位 发证时间 患者年总收入 （公章） 证明人签字 证明单位电话 以下内容由中华慈善总会全可利项目办公室填写，患者请勿填写 审核结果： 患者声明 我在此声明，我已完全知晓《中华慈善总会全可利慈善援助项目患者告知书》的所有信息，自愿按项目要求申请援助药品，我保证所有申请材料均真实准确，并愿意接受调查核实。我特别郑重承诺，如果获得项目援助，我将严格遵守项目的所有规定，按照要求进行医学随访并亲自领取援助药品。我愿意承担违反项目规定所导致的包括立即终止领取援助药品等全部后果。 患者签字： 签字日期：