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中等职业学校农村家庭经济困难学生认定申请表 学校：__________________ 20 级 专业 班 学生 情况 姓名 性别 出生年月 民族 身份证号码 家庭 信息 家庭户籍详细住址 邮政编码 联系电话 家庭主要成员 姓名 年龄 与学生关系 工作(学习)单位 职业 健康状况 家庭经济情况 家庭年收入（元） 人均年收入（元） 所持 证明 学生 陈述 申请 理由 学生签字： 家长或法定监护人签名（签章）： ________年 ____月 ___日 学生 家庭 所在 地村 委会 审核 意见 负责人： （单位公章) _________年___月___日 学生家庭所在地乡镇民政部门审核意见 负责人： (单位公章) _________年___月___日 民 主 评 议 班 级 评 议 情 况 A.同意作为免学费对象□ 班 级 意 见 班长签字：