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医疗机构更新乙类大型医用设备 申 请 表 设备名称： 医疗机构名称： 填报日期： 填 表 说 明 凡申请更新甲类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。 “日均门诊人次”和“年手术人次”均为申请更新时的上一年度数据。 “配置许可证号”指卫生厅颁发的乙类大型医用设备配置许可证编号。同时，将乙类大型医用设备配置许可证复印件附后。 “出厂时间”指具体生产时间。 “配置时间”指设备具体到货时间。 “使用情况”应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次，年均开机天数和故障天数等情况。 “更新理由”应具体说明更新设备的理由，包括设备使用情况、临床、科研工作和学科建设等情况。 “对拟更新设备的处理意见”应具体说明如何处置更换下来的设备。 本表一式三份，医疗机构、市（州）卫生行政部门、卫生厅各存一份。 大型医用设备更新申请表 一、基本情况 医疗机构全称： 法人代表姓名： 联系人： 联系电话： 详细地址： 医疗机构等级： 卫生技术人员数： 年日均门急诊人次： 年手术人次： 编制床位数： 二、更新设备情况： 设备名称：