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危险化学品单位安全评价报告备案登记表 申请单位 类 型 □ 生产 □ 仓储经营 □ 带储存经营 □ 使用危险化学品从事生产 地 址 法定代表人 联系电话 联 系 人 联系电话 安全评价报告名称 报告编号 报 告 出具日期 评价机构 单 位 名 称 资 质 证 书 号 法 定 代表人 项 目 负责人 联 系 电 话 安全评价报告结论： 安全评价报告整改方案落实情况确认意见： （评价机构盖章） 年 月 日 申请单位承诺： 根据《危险化学品安全管理条例》（国务院令第591号）第二十二条、第三十二条的规定，本单位向安监部门如实提交了有关备案材料，并对其实质内容的真实性负责。 法定代表人签字：（单位盖章） - 2 -