医院消毒供应工作情况调查表（2015年）.docVIP

医院消毒供应工作情况调查表（2014年） 填表说明： 目的：通过调查，了解我市各级医院消毒供应工作的现状、以便有针对性地提供符合医院需要的支持和帮助。 调查内容仅用于数据资料的统计，对每个单位的资料予以保密。 填写方法：选择提问在相对应处符合用“√”表示；没有用“╳”表示。问答形式的提问请填写具体内容。感谢您的参与及支持！ 基本情况 医院级别：a.一级□ b.二级 c.三级□ d.其它□ 医院 深圳 市 区 医院名称： 病床位数 100以下□ 101-200□ 201-500□ 501-1000□ 1000以上□ 供应中心（室）人员配备：总人数 人；其中护士 人，工人 人。 手术台数/日均 10以下□ 11-20□ 21-50□ 51-100□ 101以上□ 6.　成本核算：无成本核算□　　部分成本核算□ 　全部成本核算□ 7、是否经行政部门验收：是 □ 否 □ 验收时间 年 月 日 8、验收后地址是否搬迁: 是 □ 否 □ 建筑布局 与手术室距离位置： 邻近□ 同一楼层□ 同一栋楼（公用电梯□专用电梯□）非一栋楼□ 面积（M2）：100以下□ 101-200□ 201-500□ 501-1000□ 1000以上□ 建筑：新建□ 原址改建□ 全面装修□ 部分装修□ 设备设施 1．清洗消毒设备：自动清洗消毒机□ 如有请填写：生产厂家 高压水枪□ 高压气枪□ 超声清洗机□ 煮沸消毒锅□ 酸化水设备□ 软水□ 纯化水□ 2．包装/灭菌设备：医用热封机□ 干燥柜□ 压力蒸汽灭菌器：下排式□ 预真空□ 脉动预真空□ 生产厂家 小型灭菌器：无□ 有□ 生产厂家 低温EO灭菌器：无□ 有□ 生产厂家 过氧化氢等离子低温灭菌器□ 生产厂家 蒸汽供给形式：设备自置型□ 外接蒸汽：医院锅炉□ 社会化锅炉□ 集中管理 供应室回收并供应： 全院病区诊疗用品□ 呼吸机管道□ 湿化瓶□ 妇科人流器械□ 各专科小手术器械□ 眼科器械□ 耳鼻喉器械□ 介入手术室器械□ 口腔科诊疗器械 □ 口腔科手机□ 口腔科扩大根管针□ 门诊手术室器械□ 手术室的器械回收并供应：手术室的普通手术器械□ 硬镜器械□ 外来器械□ 不耐热的器械□ 手术室器械集中管理，处理的地点是：全部器械集中到供应室□ 供应室人员进驻到手术室全面接管□ 供应室人员进驻到手术室部分接管□，暂时未接管的器械物品包括： 回收供应 1．回收频率：每日1次□ 每日2次□ 每日3次□ 根据科室需要安排□ 2．回收时间：请填写第一次 时 第二次 时 第三次 时 其它 3．回收容器：回收车□ 普通塑料回收箱□ 加锁密封回收箱□ 器械盒□ 器械篮框□ 塑料袋□ 4．下送无菌物品频率： 病区回收物品：当天送回□ 次日送回□ 手术室器械： 当天送回□ 次日送回□ 接收外来器械：当天送达□ 次日送达手术室□ 3小时以内送达□ （急诊提前放行） 4-6小时以内送达□ 5．下送容器(可多选)：密闭下送车□ 普通塑料下送箱□ 加锁密封下送箱□ 器械盒□ 6．清洗消毒机：无□ 有□ 如有请填写：使用 次/日均 升/腔内容积 7．压力蒸汽灭菌器：使用 次/日均 升/炉内容积 8．工作量：手术器械 台/月均 外来器械 台/月均 硬式腔镜 台/月均 六、工作质量 1．质量评价指标应用：无□ 有□ 如有请填写下列项目： 具体常用工作效率评价指标名称 ① ② ③ ④ ⑤ 具体常用工作质量评价指标名称 ① ② ③