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机械通气临床应用中的一些问题 肺生理基础及呼吸机原理 生理情况：胸廓肌肉运动，胸内负压增大 使气道口与肺泡间产生压差， 是负压通气 机械通气：由机器产生气体向肺内以正压 送气和呼气形成气体交换 呼吸机组件示意图 机械通气的目的 ◇维持合适的通气（排出CO2） ◇改善肺的氧合,纠正低氧血症 ◇ 减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧 （为基础疾病和诱发因素的治疗提供时间） 机械通气适应症 经积极治疗后病情恶化: 意识障碍； 呼吸形式严重异常，如呼吸频率 35~40次/分或6~8次/分，或呼吸节律异 常，或自主呼吸微弱或消失； 血气分析提示严重通气和/或氧合障碍: PaO250mmHg ，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。 机械通气适应症 来源于全球412个ICU的前瞻性研究 急性呼吸功能衰竭 66％ ——ARDS 8％ 慢性呼吸功能衰竭急性加重 13％ 昏迷 15％ 神经肌肉疾病 5％ 是否需要有创机械通气的评估 呼吸系统（呼吸衰竭）的症状和体征 全身的症状和体征 基础疾病的程度和性质 生理学指标（血气、肺功能等） 预后和撤机的可能性 （注意动态变化和治疗后的反应） 机械通气治疗的禁忌症 肺大疱和肺囊肿 气胸和纵膈气肿 急性心肌梗死 低血压与休克 咯血 活动性侵润性肺结核 在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症 相对禁忌：仅为气胸和纵隔气肿未行引流者 呼吸机的设置 呼吸模式的选择 模式 应用百分比 医生喜好 定容通气 47％ 62％ SIMV 6% 8% PS 15% 4% SIMV +PS 25％ 24％ 其他模式 * 7％ 2％ *包括PCV,BIPAP,IRV,APRV,PRVC,HFV 呼吸机的设置 容量限定通气（以预设的潮气量通气） 优点：保障了潮气量 缺点：气道压波动，容易气压伤 影响气道压的因素：吸气流速， 吸气流速波形 潮气量 气道阻力和顺应性 呼吸机的设置 压力限定通气（以预定的压力通气） 优点：送气的压力人为设定，避免气压伤 缺点：潮气量可能得不到保障 影响潮气量的因素： 吸气峰压 吸气时间 气道阻力和顺应性 压力支持通气 PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。 注意PSV需要患者触发启动，因此通气驱动受损或病情不稳定者适用。吸气辅助性、压力限制性 流量可变性 呼吸机模式的设置 呼吸机参数的设置 一般参数：吸氧浓度、PEEP（呼气末正压）水平、触发敏感度 特殊参数：呼吸频率、潮气量、分钟通气量、吸气暂停时间、流速波形 呼吸机参数的设置 呼吸机的设置 潮气量的设置: 5——8——10ml/Kg（小中大） 生理状况下7，8ml/Kg能避免肺不张，满足氧合 自主呼吸时为5——7ml/Kg 设置时避免气道压过低和过高 呼吸机的设置 触发敏感度 触发方式；压力触发和流量触发 压力触发设置在1——2cmh2o 流量触发设置：基础流速：5L/M