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循证医学与皮肤病 山东省皮肤病性病防治研究所 王金良 什么是循证医学？ 定义：循证医学(evidence based medicine, EBM)是根据临床遇到的问题系统地搜寻、评价当前研究成果并以此作为临床决策依据的一种医学方法。 产生背景 临床决策常常依赖越来越过时的初级培训时所得到的知识和从个别病人获得的经验。而从严谨的临床研究中得到的极好证据，未在临床上得到充分应用。 信息技术的发展，为医生查询、处理大量的数据提供了捷径，循证医学的应用，可以缩小了临床研究和临床实践之间的距离。 循证医学的特点： 1遵循最新最好的证据进行临床决策 2体现以人为本 遵循最新最好的证据进行临床决策 “依据最好的证据为病人治病”是循证医学的核心，以往临床实践并不是不遵循证据，而是重视动物实验、机理研究，或没有经过临床证实的假说，而循证医学主张重视临床人体研究证据，强调医生掌握对证据的鉴别能力，有针对性地为病人提供当前最有效的治疗。 体现以人为本 以患者接受治疗的最终结局，来判断一种疗法或药物是否有效，循证医学特别强调医生在为每一个患者确定治疗方案时，不仅着眼改善患者的症状，重要的是改善患者的最终结局，如死亡、失能、生活质量以及患者的满意程度等等。 循证医学体现以人为本还体现在直接着眼于临床医学的不确定性，也就是为患者选择利大于害的个体化治疗。 名词解释： 证据：就治疗证据而言，主要是指经过足够大的样本的随机盲法对照试验所得出的结论。由于条件的限制，现在大多数临床试验由于样本数不够，存在较大的抽样误差，所得结论不一致，甚至矛盾。这是需要对这些样本较小的多个试验进行定量综合分析——meta 分析（系统评价），这样得出的结论也是很好的证据。 循证医学的4个步骤 根据临床实践中遇到的情况提出明确的临床问题 检索含有相关临床资料的文献 评价证据的合理性和实用性 将有用的成果应用于临床实践 提出问题 举例：以28岁妇女，患DLE 6个月，近2个月用羟基氯喹治疗，效果良好。患者突然发现自己怀孕5周。患者问该怎么办？ 循证医学的起始问题可能与诊断、预后、治疗、护理、医源性伤害等问题有关。应尽可能使这些问题变得具体而明确。通过分析，病人想知道的问题是1. 药物会不会影响胎儿发育、引起胎儿畸形，2. 是否该终止妊娠，3. 是否停用该药。 寻找证据 查询现有的有关证据。有两种电子数据库可以利用。 文献数据库，最常用的是Medline； Cochrane数据库，它是由专业人士评价并随时更新的相关证据，涉及到多数临床常见的问题。 Cochrane中心是目前开展循证医学最具影响的非赢利的国际协作组织，其宗旨是通过制作、保存、传播和更新“系统评价”（证据），提高医疗保健干预措施的效率。如今已有50个专业协作组，几乎涵盖整个临床领域，生产出来的证据，经Cochrane图书馆以光盘和软盘形式发表。随着Cochrane数据库的发展，临床医生可以更方便地使用汇总分析，可大大提高实施循证医学的效率。 如果找不到所需的相关汇总分析，最有效的途径是检索现有文献，并运用已掌握的技巧对其进行严格评价。 对于这位患者，进入Medline，以“pregnancy”以及“hydroxychloroquine”进行组合检索；1985年至2002年共检索出的29篇论文；其中8篇包括相关信息，其中6篇是无对照的系列病例观察(合计n=92)， 1篇是回顾性病例对照研究(实验组n=36)，1篇为临床对照研究(实验组n=8,对照组n=11)。均未观察到抗疟药物（包括羟基氯喹）对胎儿致畸作用以及眼、耳毒性。但其中一篇文章对历史文献进行汇总，共有215例妊娠妇女暴露于氯喹或羟基氯喹，有7例（3.3%）有先天异常。 评价证据 第三步是对收集到的证据的正确性和临床使用价值进行评价，这一步至关重要，因这一步决定这些文献可否用来指导临床。由于部分医学研究文献方法学不严密，其结论不能成为解决临床问题很好的证据。 下表说明如何对治疗类文献进行批评性评价，表中列出的这些问题只反映一些常识，仅靠它们并不能阐述得十分清楚，临床人员应针对具体患者与文献对这些问题作出修改。 表1 评价治疗类文献的关键性问题 证据分级 根据文献的科学性和可靠程度，临床研究证据分为6级 一级：通过对设计良好的随机对照实验进行系统评价或Meta分析得到的强有力的证据。 二级：从至少一个设计良好、样本量适当的临床对照实验中得出的证据。 三级：来自非随机但设计良好的实验（队列研究、病例对照研究、无对照的系列病例观察）的证据。 四级：来自来自多个中心或实验小组但设计很好的非实验研究。 五级：专家意见。 六级：别人曾经告诉的治疗经验。 在治疗方面随机对照实验（randomized controlled trials, RCT）是