瓣膜病的术后处理.pptVIP

瓣膜病术后处理 殷荣 2004-12 容量 心率 心律失常 电解质 合并肺动脉高压 术后低心排 抗凝 容量 （一） 术后 24小时内，容量出入一般以保持患者能够维持循环的最小容量为准，基本呈负平衡 口渴并非是真正的容量不足（口渴可能是：有效循环容量不足和晶体渗透压过高）。心功能不全时，有效循环血量减少，也同样会口渴，应区别 容量 （二） 通常需要加用一些利尿剂（如双克、速尿），注意电解质的补充，尤其是钾和镁 基础状态比较差的患者，可适当多用一些白蛋白，有利于原来心功能不全时潴留在间质的液体包括淤积在肺的液体回流到循环中 心率 （一） 心率80～110次/分为宜。对二尖瓣狭窄，术前左心室相对较小，术后应适当限制容量，心率相对快些。尽可能让患者从原来基础上慢慢适应 心率太慢，如果认为需要，可用654－2，极个别应用异丙肾提高心率 心率 （二） 有起搏器时，可调在80～100次/分。对心率太慢而药物治疗无效时，置入临时心内起搏器也是一种较好的方法 心律失常 （一） 换瓣手术后心律失常发生率 70%-84% 首先检查呼吸、容量、电解质、泵入的血管活性药是否是导致心律失常的原因，没有问题之后，考虑应用抗心律失常药物。 心律失常 （二） 术前就有的房颤术后一般不处理，容量不足或过多是主要诱因，应及时调节；排除容量因素后后，可直接应用胺碘酮或洋地黄类药物。注意电解质，特别是低钾和高钙。洋地黄主要用来降低心室率。 心律失常 （三） 偶发室性心律失常 ，心电图无心肌缺血，心脏完全代偿，暂不需要处理。 如频发室早，先用利多卡因1mg/kg静推，有效后改为0.5～1mg/kg.h静脉泵入，持续3～20个小时不等 。 频发室性心律失常伴短阵室速，在利多卡因效果不佳时，应加用胺碘酮 。第1小时150～300mg，之后按照每天600～2500mg的量持续泵入。部分需要口服胺碘酮维持 。 心律失常 （四） 转复房颤：胺碘酮600～1200mg/24h持续泵入，3～6小时后，部分患者就会转为窦性心律，可再维持2～3个小时。如4～5小时还没有转为窦律，可增加胺碘酮剂量到1500mg/24h，多用一段时间还会有部分转变过来。治疗无效时，往往都合并有其他病变，此时不必再转复，而改用洋地黄降低心室率。 电解质 瓣膜病术后对电解质要求更敏感 血钾：除非有特殊要求，一般应控制在4.5—5.0 mmol/L之间 术前、术后的大量利尿，低钾较多见，应经深静脉直接用微量器泵入补充，浓度从3‰～30‰不等，依据血钾情况而定 合并肺动脉高压 （一） 瓣膜病的肺动脉高压属于阻塞型，器质性占大多数，手术解除梗阻后也难很快降下来 。 体外循环炎性介质、肺缺血－再灌注损伤，肺动脉压不一定会立即下降，术后早期甚至还会增加。 合并肺动脉高压 （二） 10～20小时镇静，肺动脉压力依然高，但体循环血压稳定，中心静脉压也不是太高，即使肺动脉压仍高，也可以拔除气管插管，长期肺动脉高压右心系统已经适应了此情况。 吸入NO或静脉应用前列腺素效果不明显，适当应用诸如ACEI会有一定效果。 术后低心排 （一） 首先将前负荷（血管容量）调整到恰当的状态，同时调整后负荷（血管阻力）在适当的水平，在此基础上再考虑应用强心药物和其它辅助方法。 除外心肌供血不足后，还应考虑新置换的瓣膜功能，若瓣膜功能正常，大多可用血管活性药物来辅助（多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、洋地黄等），等待24～48小时心脏水肿期过后再慢慢撤药，维持收缩压于80～100mmHg，机体有尿、血乳酸不高、内环境稳定即可。 术后低心排 （二） 若心功能仍然难以改善，或合并心肌病变，经以上处理依然无效时，有条件可更早、积极应用心脏辅助（IABP 等） ，等待 3～7天或更长时间，心肌渡过水肿期，再撤除心脏辅助装置，部分患者可依靠此方法渡过危险期。 术后低心排 （三） 应注意气胸、胸腔积液、心包和纵隔积液的压迫。床旁UCG、CCO、心电图、末梢的循环状况，内环境代谢产物（如乳酸的变化）是综合判断的好方法。 注意电解质，尤其是高钾可能导致的心律紊乱和心功能不全。 注意起搏器（体内、体外），（临时、永久）的功能是否正常状态。 抗 凝 INR比值：机械瓣1.8～2.5之间；生物瓣在1.5～2.0之间 瓣环、AVR ---- 1.8 左右 MVR 、DVR ---- 2.0 ～2.5 TVR ---- 2.5 左右 谢谢 ！ * * *