安徽省实验动物许可证年检申请表.doc

安徽省实验动物许可证年检申请表 （ ）年度 许可证号： 填报单位（公章）： 填报日期： 安徽省科技厅 印制填表说明 1、单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与“许可证”内容一致，如有变化，须同时办理变更手续。 2、每一个“许可证”，应分别填写年检申请表。 3、表格不够使用时，可以复印，也可另加附页。 4、表格请全部填写，不得留有空格。  单位名称 上级主管 许可证编号 法定代表人 单位地址 邮政编码 设施地点 邮政编码 联系人 联系电话 手机： 适用范围 □SPF级： □清洁级： □普通级： 从 业 人 员 情 况 概 况 总 人 数： 高级职称： 中级职称： 初级职称： 其 他： 持有上岗证人数 体 检 设 施 运 行 情 况 是否运行（选项后划√） 是（ ） 否 （ ） 开始运行时间 本年度运行时数（天） 若运行不正常，请说明原因。  生产单位情况 动物生产情况 动物名称 级 别 生产量 （只/年） 自用量 （只/年） 销售量 （只/年） 出售动物时，是否开具实验动物质量合格证明（选项后划√） 是（ ） 否（ ） 饲料生产 情况 饲料名称 级 别 生产量 （公斤/年） 自用量 （公斤/年） 销售量 （公斤/年） 申 请 单 位 意 见 上述内容是否属实 □，（是 请在□打内√，否打x）。 主管领导签字： 年 月 日 年检结论 安徽省实验动物许可证年检章 年 月 日 使用单位情况 动物使用情况 使用动物名称 级 别 动物来源 使用量(只/年) 购买动物时，是否索取实验动物质量合格证明（选项后划√） 是（ ） 否（ ） 饲料使用情况 使用饲料名称 级 别 饲料来源 使用量(公斤/年) 申 请 单 位 意 见 上述内容是否属实 □，（是 请在□打内√，否打x）。 主管领导签字： 年 月 日 年检结论 安徽省实验动物许可证年检章 年 月 日 - 2 -