大面积肺栓塞的治疗.docVIP

大面积肺栓塞的治疗 大面积肺栓塞是威胁生命的危重症。部分患者发病时就呈现为危重状态，部分患者初始表现并不十分危急，们经积极的达到靶目标水平的抗凝治疗，患者病情仍进行性加重。国际合作肺栓塞登记研究（ICOPER）收集来自7个国家52个中心连续2454名患者中，4．2％为大面积肺栓塞。美国每年约有15万患者被诊断为急性肺栓塞，导致每年有数千例患者因大面积肺栓塞而死亡。另外很多患者是因为大面积肺栓塞漏诊，被误诊为急性心肌梗死或室性心律失常死亡。大面积肺栓塞的早期病死率至少为15％，血流动力学改变的程度是最有力的预测院内死亡的因素。 大面积肺栓塞通常表现为静息状态下的呼吸困难，常伴有焦虑、晕厥或头晕。病史包括近期有手术或外伤，充血性心力衰竭、慢性肺病、静脉血栓栓塞病史或癌症。由于既往没有类似病史，有可能被误诊为“高通气综合征”而在急诊室被放走。体格检查有助于发现低血压、心动过速、呼吸急促或发绀。急性有心功能不全包括颈静脉怒张、胸骨旁隆起、P2亢进、三尖瓣反流杂音。ECG偶尔正常，但经常会有异常表现，如窦性心动过速、S1Q3T3、V1～V4T波倒置或V1呈假性心肌梗死模型（Qr）等。 用ELSA法测定D-Dimer，经典但耗时，因此，往往因等待D-Dimer试验结果而浪费了疑诊大面积肺栓塞患者宝贵的诊治时间。心脏生物标记物如肌钙蛋白或β型脑钠素（BNP）可用于肺栓塞的危险分层，但对于评估这类危重患者是多余的。临床上最为有意义的是应尽快进行床旁经胸超声心电图检查。通过检查出右心室扩大及功能不全而提示肺栓塞的诊断（特别是既往健康者），同时也可以排除一些酷似肺栓塞的诊断，如主动脉夹层、心包填塞或急性心肌梗死等。此外，超声亦可显示右心腔栓子、血栓栓子通过开放的卵圆孔或房间隔缺损进入左心房等情况。对于右心室图像显示不良或进行心肺复苏的患者，经食管超声检查可能会有帮助。如果患者通过输液、升压或机械通气病情控制相对稳定，应进行增强CT检查，可以证实主肺动脉和叶动脉的灌注缺损，以及四腔心显示右心室扩大，从而证实肺栓塞的诊断。如患者病情危重，虽经积极输液、升压或机械通气等急救措施，病情仍不能控制，无法完成增强CT或核素肺显像检查，可仅依据超声心动图结果争分夺秒进行溶栓治疗。 一般处理及抢救措施 一、一般处理、 急性大面积肺栓塞患者必须卧床休息，监测呼吸、心率、心律、血压、心电图以及血氧等变化。酌情给予镇静止痛药及小剂量抗焦虑药，以缓解疼痛、解除紧张焦虑，通常非甾体类抗炎药可能比麻醉剂缓解胸膜刺激引起的胸痛更有效。氧分压低于60～65mmHg，尤其存在低心排出量者，应给予持续吸氧。可采用面罩或鼻导管，吸入氧浓度应使血氧饱和度90％以上为宜。纠正低氧血症可以逆转因栓塞引起的肺血管收缩。一旦怀疑为大面积肺栓塞应尽早给予较常规剂量高的大剂量普通肝素治疗。国外推荐大多数患者应该接受至少1万U的冲击量普通肝素，随后持续静脉滴注1250U／h，使APTT至少达到80s。这一治疗的原则是基于经验观察，因为常规剂量抗凝不能达到治疗大面积肺栓塞的目的，而亚治疗剂量可能使患者丧命。因此，对于大面积肺栓塞患者最初至少应接受80U／kg冲击量肝素，随后以18U／（kg·h）持续静脉滴注。如果准备溶栓，应避免有创检查及穿刺部位出血。限制静脉补液量（不宜超过500ml），避免因输液过多使右心室室壁张力增加，加重右心室缺血，导致室间隔进一步左移，致使左心室顺应性下降，充盈降低。此外，如患者大便秘结，咳嗽剧烈，应给予通便、止咳等辅助治疗，尽量避免腹部压力增高。 二、急救措施 临床表现提示肺动脉高压和急性肺源性心脏病，合并低血压或休克的患者，特别是在进行诊断性检查（如核素肺显像、肺动脉造影等）过程中，可使用正性肌力药物。多巴胺和多巴酚丁胺作为肺栓塞相关低血压或休克治疗的一线正性肌力药物均能增加心排出量，但对肺动脉压增加程度较低，因此，有潜在的降低肺血管阻力的作用。去甲肾上腺素既能增加心排出量又能增加外周血管阻力，单独应用或与多巴胺和多巴酚丁胺合用均有益处。一般选用0．2～2．0ug／（min·kg）。如上述药物无效可试用a-肾上腺素受体激动剂肾上腺素，使收缩压维持在90～100mmHg，心脏指数＞2．51/m2及尿量＞50ml／h。 第二节 溶 栓 治 疗 ??? 溶栓治疗优点：尽管溶栓治疗不作为所有急性肺栓塞的标准治疗手段，但对于急性大面积肺栓塞，溶栓治疗比单用肝素治疗能更快地使血栓块溶解，提高生存率，因此，对这部分患者溶栓被推荐作为一线治疗。一篇综述了5项包括大面积肺栓塞的随机对照试验文献统计了溶栓治疗能使死亡危险或肺栓塞复发降低55％（表76-1）。而溶栓也增加了大出血危险近2倍，为22％，肝素治疗为12％（OR，1．98；95％CI，1．00～3．9