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医院等级评审简报 （第6期） 平度市人民医院 2013年10月17日 我院于2013年8月10日启动医院等级评审工作，截止2013年10月12日，临床及部分医技科室已完成六轮建档，护理临床各科室按护理部要求准备材料，职能科室通过评审系统上传支撑材料。2013年10月15日至2013年10月17日我院组织有关人员对呼吸内、心内科、神经内一、神经内二、内科综合、血液肿瘤、内分泌、肾内、血液净化中心、中医科、骨一、骨二、普一、普二、胸外科、泌尿外科、神经外科、妇科、产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、重症医学科、麻醉科、病理科等科室的迎评准备工作进行了检查。 一、临床科室及医技科室完成情况 绝大多数科室能够认真对待，及时完善材料、上报材料。已进行六轮建档，建立《科室质量与安全管理》、《危急值管理》、《疑难危重死亡病例管理》、《抗菌药物临床应用管理》、《医疗技术管理》、《科室管理》、《非计划再次手术》、《院感质量管理》、《医疗风险管理》、《新技术、新项目管理》、《合理用药》、《科室随访》、《业务学习与培训》、《医师交接班》、《临床路径、单病种管理》。其中妇科、神经内科二区完成好，产科、重症监护室、内分泌科、神经外科、泌尿外科完成较好，耳鼻喉科、麻醉科、血液透析中心、普二科、骨二科、保健科未及时打印材料。 二、各科室存在问题： （一）ICU 诊疗小组分组仅2级，住院医师任组长；个人档案未签名学历学位填写不规范；仅有1次培训记录缺3次。 2.科室各个质量管理小组应有活动记录，每月应有科室的活动总结。 3.临床路径尚未开展。 4.诊疗指南是2008年的，内容需要更新，适应本科实际情况。 5.疑难危重病例登记本未登记，分析总结内容较简单。 6.住院医师规范化培训无具体培训记录。 7.无不良事件总结。 8.合理用药各项材料完善，无后续培训考核记录。 9.抗菌药物管理各项材料完善；无后续培训考核记录；特殊使用级抗菌药物申请流程未掌握。 10交接班本签名有他人代签情况。 11.院感缺培训计划；参会人员签名不全。 15.危急值：6床 苏红芬 住院号0151721 主管医师：林媛媛，2013-10-15血常规危急值病程记录未记录。 (二)妇科 1.诊疗指南内容陈旧，部分诊疗规范缺乏实用性。 2.二类技术目录、高风险诊疗技术目录需进一步完善。 3.部分材料打印不全（待医院统一打印）。 4.合理用药无后续培训考核记录。 5.抗菌药药物管理部分材料打印不全，无后续培训考核记录。 6.院感质量管理9月份培训缺培训内容、签到表。 (三)产科 1.科室管理个人档案未打印。 2.质量管理小组活动无记录。 3.单病种管理未建专门登记表。 4.培训成绩表与培训记录未对应。 5.不良事件总结内容较简单，不良事件上报表科室未存档。 6.无科室高风险诊疗技术目录。 7.新技术新项目准入无具体损害处置预案。 8.合理用药部分材料打印不全；无后续培训考核记录；考试成绩单无时间及具体对应培训内容 (四)耳鼻喉科 1.科室管理打印字体、格式、纸张混乱；诊疗指南内容过于简单，无实用性；成绩表缺少必要项目。 2.质量管理小组活动无记录，无9月份活动总结。 3.未见临床路径。 4.科室准备材料格式不一致。 5.无住院医师规范化培训登记表。 6.合理用药大部分纸质材料未准备好；无后续培训考核记录。 7.抗菌药物管理大部分纸质材料未准备好；无后续培训考核记录。 8.交接班未见文件夹，交接班本填写不符合要求。 9.科室随访、业务学习与培训未见文件夹。 10.院感小组月活动记录参会人员无手签名。 (五)口腔科 1.科室管理打印纸张不统一，部分未见页眉内容未改；个人档案内容不齐，无护理人员档案。 2.质量管理小组活动无记录；无9月份活动总结；无住院30天患者管理制度 3.临床路径培训无成绩，无签到表，无护士参加。 4.无路径表单无月总结。 5.打印材料用纸格式不统一。 6.医疗风险管理无签到表、试卷、成绩表。 7.新技术、新项目培训无成绩单、签到表。 8.医疗技术管理签到表无手写签名。 9.无疑难危重病例讨论及总结。 10合理用药部分纸质材料未打印；无后续培训考核记录。 11.交接班签到表无手签名，交接班考试题未答，成绩单已出。 12.科室随访签到表、成绩单未填写。 13.业务学习与培训缺签到表，考试成绩单空白未填。 14.院感缺培训计划，小组月活动无手签名，无自查记录。 (六)眼科 1.科室诊疗小组分组不明确，个人档案缺少抗生素授权管理内容。 2.质量管理小组活动无记录；无9月份活动总结。 3.无临床路径培训试题签到表及成绩单。 4.疑难危重病例讨论无总结，有病例上报表未存档、未登记。 5.医疗风险管理无试卷、签到表、成绩表。 6.无不良事件上报。