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广州市特种设备安装（移装、改造、维修）告知表 受理号： 使用单位 单位名称（盖章）： 组织机构代码： 单位地址： 邮政编码： 设备安装地址： 设备管理部门： 联系人： 联系电话： 设备情况 设备类别： 设备品种： 设备名称(型号)（★注3）： 制造单位（★注3）： 制造许可证编号： 出厂编号（出厂合格证号或★注3）： 出厂日期： 在用设备注册登记编号（移装、维修、改造时填写）： 技术参数 电梯 轿厢有效面积： (m2) 运行速度： (m/s) 额定载荷： （kg） (扶梯 ) (p/h) 层站： 层 站 (扶梯提升高度)： （m） 起重机械 起重载荷： （t） 跨度幅度： （m） 提升高度： (m) 工作级别： 级 锅炉 额定蒸发量： (t/h) （额定供热量）： (MW) 额定工作压力： (MPa) 介质出口温度： (℃) 压力容器 最高工作压力： (MPa) 介质： 容积： (m3) 是否现场组装： 是□ 否□ 压力管道 管道最高级别： 系统最高设计压力： (MPa) 最大公称直径： (mm) 介质： 施工单位 在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。 单位负责人： （单位盖章） 联系电话： 年 月 日 安装（改造、维修）许可证编号： 许可证验证登记卡编号： 计划开工时间： 施工现场负责人： 施工现场电话： 监察机构受理确认 施工告知后45天仍没有开始施工的，《告知表》所告知的内容无效，施工前需重新告知。 广州市质量技术监督局（盖章） 接受告知人员： 日期： 注：告知表一式二份。 广州市质量技术监督局印制 安装现场作业人员表及提交的文件资料 姓 名 作业种类 证书编号 发证机关 有效日期 告知需提交的文件资料 文件资料名称 电梯 起重机械 锅炉 压力容器 压力管道 使用单位机构代码证(复印件) √ √ √ √ √ 施工单位验证卡(原件) √ √ √ √ √ 销售合同(原件) √ √ 安装合同(原件) √ √ √ √ √ 安装委托书(原件) √ 报关单、检验证书(原件) √（进口） √（进口） √（进口） √（进口） 设计文件和施工方案(原件) √（改造维修） √（改造维修） √ √ √ 出厂监检报告(原件) √（国产） √（国产） 出厂合格证(原件) √ √ √ √ 异地移装证明及检验报告 √（移装） √（移装） √（移装） √（移装） 广州市锅炉房条件验收表 √（新锅炉房） 附注及填表说明 电梯、起重机、锅炉、压力容器按每台设备填表，压力管道按每个工程填表。施工前由安装单位填写，交服务窗口受理登记。 告知确认后，承压类特种设备施工单位应携施工计划进度表和有关资料（工程设计文件、设备质量资料、施工工艺文件、施工现场作业人员表等），施工前到市锅检所联系监检。 “设备名称、制造单位、出厂编号”栏对压力管道告知分别按 “工程名称、设计单位、总图图号” 填写。 “设备类别、设备品种”应按“特种设备目录”要求填写。 大型游乐设施、多人医用氧舱告知书按照国家质检总局