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广州市药品零售企业筹建申请表.doc
广州市药品零售企业筹建申请表
申办人：企业负责人姓名 委托代理人： 联系人： 联系电话：本地移动电话 传真电话： 法定代表人
或
企业负责人 姓名：张某 学历：中专 执业资格（职称）： 中药师 个人简历：
2001年毕业于XXXX学校
2004年取得专业技术资格证
2005年－2007年在XXXX药店担任XXXX职务。
质量负责人 姓名：王某 学历：中专 执业资格（职称）： 药师 个人简历：
2001年毕业于XXXX学校
2004年取得专业技术资格证
2005年－2007年在XXXX药店担任XXXX职务。
其他专业
技术人员 姓名：王某 执业资格或职称：药师 姓名：李某 执业资格或职称：中药师 姓名： 执业资格或职称：
拟经营药品范围
经营类别：□处方药 □甲类非处方药 □乙类非处方药 经营处方药的具体经营范围：
□中药材 □中药饮片 □中成药 □化学药制剂
□抗生素制剂 □生化药品
□生物制品（预防性生物制品除外） 拟设营业场所地址 面积（㎡） 邮政编码 广州市花都区新华街6号 85 510800 仓储设施、设备情况
电脑、冰箱、空调、计量器具、温湿度计、温度计、灭火器、排风扇、防虫设备、
申办人签章：企业负责人姓名
年 月 日 委托代理人签章：
年 月 日
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