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拟筹建药品经营企业需提交材料目录 □拟办企业筹建申请 □《药品经营企业筹建申请表》 □拟办企业法定代表人或负责人、质量负责人（质量管理人员）及其拟上岗人员的身份证、学历证、执业资格或从业资格证复印件（需一并提供原件审查，原件审查后退回，所有复印件均应签“此复印件与原件一致”字样，并有企业法人或负责人签字(盖章)）及个人简历 □拟办企业对提供的资料真实性声明 □零售连锁门店需提交加盟协议 □其他证明文件 雅安市药品经营企业筹建申请表 企业名称：ХХ药品零售（连锁）企业 隶属部门（签章）： 企业法定代表人（签字）：（法人企业需填该项） 企业负责人（签字）： 张三 申请日期： ХХХХ 年 ХХ 月 ХХ 日 四川省雅安食品药品监督管理局制 填 表 说 明 1、本表由申请筹建药品经营企业的申请人填写，报四川省雅安食品药品监督管理局。 2、隶属部门是指新筹建药品经营企业直接隶属的部门或单位。 3、申请筹建法人企业的除填写企业负责人外，还应填写法人企业法定代表人。 4、注册资本是指申请人拟注册的资本金数量。 5、申请书以及其他申报资料，应同意使用A4纸，标明目录及页码，并装订成册。本表所列各项内容填写不下时均可另附页。 企业基本情况 企业名称 ХХ药品零售（连锁）企业 注册地址 雅安市ХХ县（区）ХХ乡（街道名）ХХ村ХХ组（门牌号） 经营范围 中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、生化药品、抗生素制剂、生物制品（不含预防性生物制品） 经营方式 零售 仓库地址 雅安市ХХ县（区）ХХ乡（街道名）ХХ村ХХ组（门牌号） 法定代表人 （法人企业需填该栏） 职务 技术职称 企业负责人 张三 职务 门店负责人 技术职称 质量负责人 李四 职务 质量负责人 技术职称 药师 质量管理部门负责人 王五 从事药品质量管理工作年限 ХХ 执业药师/技术职称 中药师 联系人 张三 电话 ХХХХХХХ 邮政编码 625ХХХ 人员情况 职工总数 人事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 执业药师 主任药师 副主任　　药师 主管药师 药师 药士 其它 3 3 　0 0　 0 0 2 0 1 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） 高低货柜、中药饮片斗柜、排气扇、空调、冰柜、灭蝇灯、鼠夹等 　空调、冰柜、温湿度计等 配备总量 1　 购进记录用 0　 入库验收用 0　 销售记录用 0　 出库复核用 0　 筹 建 申 请 四川省雅安食品药品监督管理局： 我（公司）已仔细阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》和《四川省药品经营许可证管理办法》，并认真核实拟开办药品经营企业所必需的人员、场地、设施、设备等情况，现已完成筹建前的准备工作，现向你局提交筹建申请并保证筹建申报内容真实、准确、有效。 我（公司）现拟于雅安市ХХ县（区）ХХ乡（街道名）ХХ村ХХ组（门牌号） 筹建ХХ药品零售（连锁）企业 。 特此申请 拟办企业法人（企业负责人）签名（签章）：张三 ХХХХ年ХХ月ХХ日 真实性声明 我（公司）向四川省雅安食品药品监督管理局递交拟办ХХ药品零售（连锁）企业 筹建申请，将按照《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》和《四川省药品经营许可证管理办法》等相关法律、法规和规章的规定及申请内容进行筹建，并郑重承诺申请内容真实、准确。如未按相关法律、法规和规章的规定及申请内容进行筹建，我（公司）将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。 拟办企业法人（企业负责人）签名（签章）：张三 ХХХХ年ХХ月ХХ日 申请审查需提交材料目录 □企业的验收检查申请 □《药品经营许可证申请审查表》 □企业员工一览表（内容包括姓名、性别、年龄、岗位、学历、职称、健康状况、从药年限） □工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准通知书 □企业对提供的资料真实性声明 □拟办企业相应电子版数据/CL0936/） □零售连锁门店需提交加盟协议 □其他