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湖北省排污许可证年审申请表
年度： 许可证编号：
基本情况 申请单位名称（盖章） 单 位 地 址 法 人 代 表 企业负责人 联系电话 环保负责人 治理设施改、扩建情况 全年生产天数 职工人数 年审时间 许可排放量 工业废水（吨/年） 实际排放量 工业废水（吨/年） 工业废气（m3/年） 工业废气（m3/年） 生活污水（吨/年） 生活污水（吨/年） 排污费 当年应缴数（万元）
审核人：
监察机构（章） 年 月 日 当年已缴数（万元） 历年欠缴数（万元） 基层环保部门意见 主管部门意见
经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 主管领导意见
年 月 日 局长意见
年 月 日 申请日期
国家环境保护总局制
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