急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识.ppt

全面评估风险评分量表大体上可分为两类。一类是在内镜检查前使用，根据早期临床表现进行评估临床干预需要或不干预死亡的风险，另一类主要用来判断预后，其中有些包括内镜检查结果。部分评分量表可以通用。因为内镜检查前评分量表可以帮助后续临床决策，所以更为常用。常用内镜检查前评分有GBS、内镜前Rockall和AIMS65(albumin,internationalnormalizedratio(INR),mentalstatus,systolicbloodpressure,age65years)，但一项国际多中心前瞻性大样本量研究表明大多数急性上消化道出血的评分量表准确性不高。全面评估虽然该研究表明GBS是早期预测需要临床干预（输血、内镜治疗或手术）或死亡的最佳指标，GBS评分≥7是预测内镜治疗的最佳选择，然而其临床应用价值依然有限。这是因为包括GBS在内所有风险评分量表并不能精准识别出高风险患者。临床价值较高的是GBS评分≤1分可以较准确预测生存且无需急诊临床干预的极低风险患者。进一步诊治1、用药管理（1）抑酸药物急性非静脉曲张性上消化道出血常常需要给予抑酸治疗。临床常用的抑酸药物包括质子泵抑制剂PPI和H2受体拮抗剂。PPI是目前首选的抑酸药物。虽然一些研究表明内镜前使用PPI不影响再出血率，手术率或病死率，但同时也发现内镜检查前应用PPI可降低内镜下高风险的出血征象和内镜干预需要，结合急诊内镜可能存在延迟或无法完成的情况，仍建议在内镜干预前使用PPI。进一步诊治内镜干预后应酌情给予PPI。病因与胃酸有关的非静脉曲张性上消化道出血（如消化性溃疡、腐蚀性食管炎、胃炎、十二指肠炎）或食管贲门黏膜撕裂综合征应给予PPI治疗。消化性溃疡PPI的疗程为4-8周。低风险再出血的消化性溃疡（forrestIIc-III，基底部平坦干净）给予每日1次的口服PP。进一步诊治对于有高风险的消化性溃疡（活动性出血、可见血管、粘附凝块）患者，一项荟萃分析证实，在内镜治疗成功后接受高剂量质子泵抑制剂72h（首剂80mg静脉注射，然后8mg/h连续输注72小时），可以减少再出血率和病死率。一项RCT研究显示高风险患者在接受高剂量PPI之后，序贯口服PPI每日2次相较每日1次至出血后两周可以显著降低再出血风险。目前国内指南推荐对于高危患者，高剂量PPI之后改为标准剂量PPI静脉输注，每日2次，3~5d后口服标准剂量PPI直至溃疡愈合。进一步诊治（2）降低门静脉压力的药物EGVB患者的早期病死率较高。对于静脉曲张性出血的患者，首选药物治疗以降低门静脉压力，减少活动性出血。治疗药物包括生长抑素及其类似物（奥曲肽）和血管加压素及其类似物（特利加压素）。进一步诊治生长抑素是由多个氨基酸组成的环状活性十四肽，消除半衰期3min左右。奥曲肽是人工合成的八肽生长抑素类似物，消除半衰期约为100min。生长抑素和奥曲肽主要通过降低门静脉血流量从而降低门静脉压力。血管加压素及特利加压素可导致内脏血管收缩，通过激活血管平滑肌V1受体，增加肠系膜血管阻力，减少门静脉血流，从而降低门静脉压力。因血管加压素收缩血管作用过强，会产生心脏和外周血管缺血表现的不良反应，因此其临床应用受限。特利加压素是合成的血管加压素类似物，可持久有效地降低门静脉压力，对全身血流动力学影响较小，最显著的不良反应为外周肢端缺血。进一步诊治生长抑素用法：首剂250μg静脉注射后，继以250μg/h持续静脉输注。奥曲肽用法：首剂50μg静脉推注后，继以50μg/h持续静脉输注。特利加压素用法：起始剂量为1mg/4h缓慢静脉注射，首剂可加倍。出血停止后可改为1mg/12h。上述三种药物疗程一般为2-5天。进一步诊治数项研究显示，生长抑素（奥曲肽）或血管加压素（特利加压素）可提高内镜止血率，降低内镜治疗后近期再出血率。奥曲肽辅助内镜治疗（2～5天）可以预防EGVB早期再出血。生长抑素、奥曲肽和特利加压素三种药物之间减少出血的疗效无显著差异。如果生长抑素或奥曲肽控制出血失败，可考虑联合使用特利加压素，但联合用药的疗效需有待进一步验证。进一步诊治（3）止血药物一项RCT研究报道急性上消化道出血使用氨甲环酸有助于减少急诊内镜检查需要，但对病死率、再出血率没有改善。因氨甲环酸有引起血栓栓塞的风险，在其安全性被大样本随机对照研究确认前需谨慎使用。全身及局部使用血凝酶，经口服或胃管局部使用凝血酶、云南白药、硫糖铝或冰去甲肾上腺素盐水，疗效均不肯定。关于维生素K1用于治疗急慢性肝病患者的急性上消化道出血，尚无相关RCT研究报道。进一步诊治（4）抗菌药物肝硬化伴急性静脉曲张出血患者感染风险可由Child-Pugh分级进行评估。Child-Pu