特殊药品生产企业基本情况登记表.doc

特殊药品生产企业基本情况登记表 填报企业： （盖章） 联 系 人： 联系电话： 申请时间： 年 月 日 安徽省食品药品监督管理局 填 报 说 明 一、本表填写必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰。 二、企业基本情况 管制类别： 麻醉药品 第一类精神药品 第二类精神药品原料 第二类精神药品制剂 药品类易制毒化学品 医疗用毒性药品 产值及利税：填报近三年情况 企业名称 机构编码 注册地址 邮政编码 许 可 证 编 号 GMP证书编号 申报定点 生产药品 药品名称 管制类别 固定资产 原值(万元) 固定资产净值（万元） 厂区占地面积 建筑面积 年 产值(万元) 年 利税(万元) 年 产值(万元) 年 利税(万元) 年 产值额(万元) 年 利税(万元) 法人代表人 固定电话 单位传真 企业负责人 固定电话 E-mail 生产负责人 固定电话 移动电话 质量负责人 固定电话 移动电话 特殊药品 生产负责人 固定电话 移动电话 特殊药品生产部门 电话 企业基本情况 特殊药品生产管理人员一览表 职 务 姓 名 毕 业 院 校 专 业与学历 技 术 职 称 企 业 法 人 企业负责人 质量负责人 生产负责人 特药生产负责人 特药采购人员 特药销售人员 特药生产人员 特药生产人员 特药检验人员 特药检验人员 仓库专管员 仓库专管员 特殊药品管理文件、制度目录 序 号 文 件 名 称 编 号 页 数