申请商洛市县级医疗机构药品“三统一”.doc

申请商洛市县级医疗机构药品“三统一” 配送企业基本情况登记表 企业名称： （公章） 填报时间： 年 月 日 配送企业基本情况登记表 基本信息 企业名称 企业类型 注册地址 仓库地址 法定代表人 企业负责人 经营范围 营业执照编号 有效期至 税务登记证号 有效期至 经营许可证号 有效期至 GSP证书号 有效期至 遴选联系人 联系电话 经营状况 企业注册资金 万元 上年度销售额 千万元 上年度资产总额 万元 上年度纳税额 万元 经营基本条件 企业员工总数 人 药学专业技术人员数 人 药品仓库面积 M2 常温库面积 M2 阴凉库面积 M2 冷藏库容积 M3 仓库性质 租赁□自有□ 立体式仓库 是□ 否□ 库存药品品种 种 库存药品金额 万元 药品配送车辆 台 基层医疗机构客户数 县 个 备注 填 表 说 明 1、企业名称、注册地址、企业类型、法定代表人等项目以工商行政部门核准的内容填写； 2、经营范围、仓库地址等项目以食品药品监督管理部门核准的内容填写； 3、企业注册资金、销售额、纳税额等项目以上年度税务部门核准的内容填写； 4、药学专业技术人员是指具有依法经过资格认定的药学技术人员； 5、库存药品品种及金额以实际现有情况计；国家基本药物目录以卫生部最新公布的目录为依据，只计品种数，不计同品种不同生产厂家及规格数； 6、仓库性质等项在相应选项内画√； 7、基层医疗机构客户数指本企业与商洛市辖区内乡镇卫生院、社区卫生服务机构、村卫生室有供销关系的县区及客户数量； 8、表中所列项目须填写真实、完整，字体清晰。 9、本表填写一式四份。 1