第章上消化道大出血的诊断和外科处理原则吴志勇《外科学》制第版配套.ppt

第55章上消化道大出血的诊断和外科处理原则Diagnoise and Principles of Massive Hemorrhage of the Upper Alimentary Tract 吴 志 勇 上海交通大学医学院附属仁济医院 概念 上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道的出血 上消化道大出血（massive hemorrhage of the upper alimentary tract）是指数小时内失血量超过循环血容量的20％（约800～1200ml），并出现休克的症状和体征 临床表现为呕血和便血，或仅有便血，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危及病人生命 上血病因 胃、十二指肠溃疡(gastroduodenal ulcers) 食管胃底静脉曲张破裂出血 急性胃黏膜病变 胃癌 (carcinoma stomach) 胆道出血 (hemobilia) 贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss syndrome） 约占上消化道出血的3%～15% 系剧烈呕吐造成胃内压力骤增、胃壁强力收缩而贲门又不张开所致的贲门处黏膜撕裂出血 过量饮烈性白酒是高危因素之一 恒径动脉破裂出血 占消化道出血的0.3%～6.7%，属先天性病变 可发生于消化道的任何部位，但绝大多数位于贲门下6cm范围内的胃小弯侧后壁 病灶多为1～3mm，呈局灶性黏膜缺损或糜烂或呈孤立圆锥状突起，其中央可见搏动性动脉突出黏膜外，病变周围黏膜多属正常，无炎症改变 胃、十二指肠间质瘤 胃、十二指肠的间质瘤分别占胃肠道间质瘤的60％～70％和3％～5％ 肿瘤主要位于肌层，向内可达黏膜下层甚至固有层，向外可达浆膜下，从而可导致黏膜表面形成溃疡引起出血 病灶在胃者可有呕血和便血，病灶在十二指肠者主要以便血为主 胃肠道间质瘤病人常常伴有慢性贫血，偶尔也可表现为急性大量出血 考虑出血原因和部位的思路 对于上消化道大出血的病人，除非已处于休克中需立即抢救外，应在较短时间内，有目的、有重点地完成询问病史、体检和化验、检查等步骤，经过分析，初步确定出血的病因和部位，从而采取及时、有效的措施 出血的临床特点 如果出血很急、量很多，则既有呕血，也有便血；血液在胃肠内停滞的时间很短，呕血多为鲜血；由于肠蠕动过速，便血也相当鲜红 如果出血不很急，量也不很多，则常为便血，较少为呕血;血液在胃肠内停滞的时间较长，便血多呈柏油样或紫黑色，呕血多呈棕褐色 食管胃底静脉曲张破裂出血的特点 一般很急，来势很猛，一次出血量常达500～1000m1，可引起休克 临床上主要表现是呕血，单纯便血的较少 采用积极的非手术疗法以止血，一日内仍可反复呕血 一般有肝炎或血吸虫病病史，或过去经钡餐证实有食管静脉曲张 胃和十二指肠球部出血的特点 溃疡、糜烂性胃炎、胃癌引起的胃或十二指肠球部的出血，虽也很急，但一次出血量一般不超过500ml，发生休克的较少 临床上可以呕血为主，也可以便血为主 消化性溃疡多有典型的上腹疼痛，用抗酸解痉药物可以止痛，或过去经钡餐检查证实有溃疡征象 做过胃部分切除术的病人，应考虑有吻合口溃疡的可能 经过积极的非手术疗法多可止血，但日后可再出血 胆道出血特点 量一般不多，一次为200～300m1，很少引起休克 临床表现以便血为主，可有腹痛和黄疸或胆管炎的表现 采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性的复发，间隔期一般为1～2周 体征 有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管或胃底静脉曲张破裂的出血 有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，甚至可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多为胆道出血 实验室检验 血红蛋白测定、红细胞计数和红细胞比积 肝功能 血氨 凝血功能 胃镜 上消化道大出血的首选检查方法，能明确出血的部位和性质 应早期 （出血后24小时内）进行，阳性率高达95% 可同时进行内镜止血治疗（双极电凝、微波、激光、套扎和注射硬化剂等） 数字减影血管造影（DSA） 选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影以及超选择性肝动脉造影对确定出血部位尤有帮助 每分钟至少要有0.5ml含有显影剂的出血量才能显示出血部位 可将导管推进至出血部位，进行栓塞止血 在出血量大内镜检查和治疗不易成功时，DSA可作为首选方法，因为上消化道大出血除肝硬化门高压所致出血外，大多为动脉性出血 影像学检查 B超、CT和MRI检查有助于肝、胆和胰腺结石、脓肿或肿瘤等病变的发现及诊断 螺旋CT和MRI还可进行肝动脉、门静脉和胆道系统重建成像，帮助了解门静脉直径、有无血栓或癌栓以及胆道病变等 处理 非手术治疗 手术