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郴州市建设工程施工合同备案表 合同备案编号： 招标项目编号： 年 月 日 建 设 单 位 名称 施 工 单 位 名称 地址 地址 联系人 联系人 组织机构代码 组织机构代码 安全生产许可证 资质证书号 主资质等级 工程名称 工程地址 工程类别 （房建、市政、其他） 工期 建筑层数 建筑面积 承包范围：土建（）、是否带地下室（）、水电安装（）、消防（）、通风保暖（）、市政道路（）、园林绿化（）、其他附层（） 工程合同价款（万元） 其 中 工程规划许可证 建设用地规划许可证 分部分项工程费（万元） 立项机关批准文号 其他项目费（万元） 措施项目费（万元） 规费（万元） 税金（万元） 合同工期（天） 质量等级 资金来源 政府 %；国有 %；集体 %；私有 %；外资 %；其它 %； 合同中对下列事项的约定 1、安全防护、文明施工措施费 万元；首付金额 万元； 2、劳保基金应交 万元；首付 万元； 3、民工工资保障金应交金额 万元；首付金额 万元； 4、其它： 担保情况（形式、金额及担保日期） 预付工程备料款 付款方式 工程人员配备情况 岗位类别 姓名 身份证号 项目经理 技术负责人 施工员 专职安全员 质量员 标准员 机械员 材料 资料员 申请单位承诺： 本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件是真实的，如有任何虚假，概由申请单位承担，与备案机关无关，特此承诺。 发包单位（盖章） 年 月 日 承包单位（盖章） 年 月 日 委托经办人 姓 名 联系电话 备案机关审核意见： 签字（盖章） 年 月 日 备案回执签收 领取人： 领取日期： 年 月 日 联系电话： 注：本表一式四份，建设单位、施工单位、审批科、造价站各执一份