附件三3：资产损失专项申请报告表.docVIP

附件3： 资产损失专项申请报告表 填报时间： 年 月 日 纳税人识别号 　 法定代表人 纳税人名称 　 生产经营地址 　 汇总纳税企业级次 联系电话 　 办税人员 专项申报项目 　 资产损失所属年度 申报金额 　 申报理由： 　 　（单位公章） 资产损失确认证据 （一）具有法律效力的外部证据（请在对应的证据后面填报份数） （二）特定事项的企业内部证据（请在对应的证据后面填报份数） 1、司法机关的判决或者裁定 （ ） 1、会计核算资料和原始凭证 （ ） 2、公安机关的立案结案证明、回复 （ ） 2、资产盘点表 （ ） 3、工商部门出具的注销、吊销及停业证明 （ ） 3、相关经济行为的业务合同 （ ） 4、企业的破产清算公告或清偿文件 （ ） 4、企业内部技术鉴定部门的鉴定文书或资料 （ ） 5、行政机关的公文 （ ） 5、企业内部核批文件及有关情况说明 （ ） 6、专业技术部门的鉴定报告 （ ） 6、对责任人由于经营管理责任造成损失的责任认定及赔偿情况说明 （ ） 7、具有法定资质的中介机构的经济鉴定证明 （ ） 8、仲裁机构的仲裁文书 （ ） 9、保险公司对投保资产出具的出险调查单、理赔计算单等保险单据 （ ） 7、法定代表人、企业负责人和企业财务负责人对特定事项真实性承担法律责任的声明 （ ） 10、符合法律规定的其他证据 （ ） 注：1、本表一式二份，上报主管税务机关一份，纳税人留存一份。 2、按逐项（或逐笔）分别填报。 3、汇总纳税企业级次：按总机构、二级分支机构、三级分支机构……级次填写。 4、专项申报项目：参照资产损失专项申报明细表（附件二）“项目”栏内容填写。