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非煤矿矿山建设项目安全设施 设计审批表 申 请 单 位：申请单位名称（盖章） 建设项目名称： 建设项目名称 经 办 人： 张三 联系电话： 固定电话或手机 申请日期：XXXX年XX月XX日 福建省安全生产监督管理局制样 非煤矿矿山建设项目基本情况表 建设项目名称 具体项目名称 地 址 通讯地址 邮政编码 35xxxx 法人代表 张xx 项目负责人 李xx 经办人 王xx 联系电话 固话或手机 经济类型 国有、股份、个体 开采矿种 XX矿 工程性质 新建〔 〕改建〔 〕扩建〔 〕依具体情况在〔 〕内打“√” 设计能力 XX万吨/年 设计单位 Xx单位 开拓方式 开拓方式 安全预评价单位 XXXX单位 建设项目总概算 多少万元 安全设施设计概算 多少万元 建设工期 多少年 矿山生产工艺流程及生产中主要危险、危害因素简述：请简述矿山生产工艺流程及生产中主要危险、危害因素等。 安全设施设计审查意见  安全设施设计审查人员名单 姓 名 单 位 职务/职称 签 名 安全设施设计审查审批表 修改设计审查意见 经办人： 年 月 日 处（科）务会意见 处（科）室负责人： 年 月 日 局领导意见 局领导： 年 月 日 *封面及基本情况表由申请单位填写。（审批表一式三份），分别存经办处（科）和局。 2