《大同市城镇基本医疗保险门诊大额疾病申请表》.doc

《大同市城镇基本医疗保险门诊大额疾病申请表》 姓 名 性 别 年 龄 一寸 照片 工作单位 住址 身份证号 联系 电话 申请 病种 □恶性肿瘤 8、□系统性红斑狼疮 □器官移植后使用抗排斥免疫调节 9、□血友病 □尿毒症透析 10、□慢性肺源性心脏病 □脑血管病后遗症致神经功能缺损 11、□心肌梗死（塞） □慢性中（重）度症病毒性肝炎 12、□活动性结核 □高血压Ⅲ级高危及极高危 13、□糖尿病合并并发症 □慢性再生障碍性贫血 14、□精神分裂症 申请 就诊 医院 单位 意见 年 月 日 备注 本表有本人按规定如实填写，由用人单位（街道）或劳动事务代理机构加注意见后，统一报送劳动保障部门 门诊大额疾病申请病种至多三种，在□内划√ 本表为门诊大额疾病患者首申报或申请复检时使用 大同市城镇基本医疗保险门诊大额疾病审核表 姓 名 性别 年龄 联系电话 工作单位 身份证号 病 种 1、 2、 3、 主要病情及诊断依据： 主治医师签字： 定点医疗机构： （盖 章） 年 月 日 经办单位： （盖 章） 年 月 日 门诊大额疾病评审工作领导组意见： 门诊大额疾病待遇自 年 月至 年 月。 （盖 章） 年 月 日 变更事项： 备 注：1、本表一式三份（不得复写、涂改），由患者自主选择一家医保定点医院门诊治疗，人力资源和社会保障部门一份，患者本人两份，妥善保管。 2、门诊大额疾病的审批每两个自然年度审批一次，由用人单位或代办机构在首个年度内统一到人力资源和社会保障部门办理。 3、门诊大额疾病医疗费补助按自然年度予以结算，起付标准每年只扣除一次；门诊医疗费用即时结算，限价管理；未及时办理相关审批及结算手续的，不予补办。 4、单位或个人年度内未缴纳或未足额缴纳基本医疗保险费的，本年度内不享受当年门诊大额疾病医疗费补助待遇；门诊大额疾病患者住院期间治疗与门诊治疗待遇不得同时享受。 4、单位或个人年度未缴纳或未足额缴纳基本医疗保险费的，本年度内不享受当年门诊大额疾病医疗费补助待遇；门诊大额疾病患者住院期间治疗与门诊治疗待遇不得同时享受。