附录A10：湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表.docVIP

附录A10：湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表 湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表 姓 名 性别 年龄 身份证号码 照 片 工作单位 申请时间 定点医院及药店 联系电话 详细地址 邮 编 诊 断 依 据 医师签名： 年 月 日 医 院 医保办 意 见 推荐病种 并发症 分 型 （盖章） 年 月 日 特殊病种鉴定专家意 见 1、同意病种 并发症 分 型 2、不同意原因或补资料： 专家签名： 年 月 日 省医保 中 心 意 见 按 纳入 分型 经办人签名： 负责人签名： 年 月 日 附录A11：湖南省直管单位基本医疗保险特殊病种治疗计划表 湖南省直管单位基本医疗保险特殊病种治疗计划表 病种名称： 并发症： 分型： 姓 名 性别 年龄 身份证号码 工作单位 批准时间 定点医院及药店 联系电话 治 疗 方 案 1、治疗计划； 2、主要药物（肾移植、化疗要明确剂量及用法）： 医师签名： 年 月 日 专家审核意 见 签 名： 年 月 日 省 医 保 中心意见 盖 章： 年 月 日 治疗方案 修 订 医师签名： 年 月 日 治疗方案 修 订 医师签名： 年 月 日 附录A12：湖南省参保单位工伤事故备案表 湖南省参保单位工伤事故备案表 报送单位：（章） 联系人： 联系电话： 发生时间 　 证明人姓名 　 证明人联系电话 　 发生地点 　 死亡人数 　 重伤人数 　 轻伤人数 　 事故简要 　 经 过 　 　 　 　 　 伤 亡 人 员 信 息 姓 名 性 别 身份证号 伤 害 分 析 伤（亡） 入院医院 入院诊断 受伤部位 受伤性质 起因物 致害物 伤害方式 不安全状态 不安全行为 程 度 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 说明：请各单位认真填写，本表一式二份，一份报局社保中心，一份由单位保存，入院诊断必须与医院诊断相符。 附录A13：湖南省省直管单位工伤保险工亡待遇审核支付申报汇总表 湖南省省直管单位工伤保险工亡待遇审核支付申报汇总表 单位编码： 单位名称： 开户行: 单位账号: 工亡职工基本情况 丧葬补助金 一次性工亡补助金 供养亲属基本情况 备注 姓名 性别 年龄 身份证 本人工资 工亡时间 姓名 性别 出生 身份证 与工亡职工的关系 抚恤金(元)/月 号码 年月 号码