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（部门名称） 责令限期改正通知书 责字[ ]第 号 ： 经我局对你单位于 年 月___日的□GSP认证检查\□GSP跟踪检查\□日常检查\□专向检查，现场检查结论为：□限期整改\□不合格\□逾期未申报GSP认证，违法事实见现场检查报告（报告编号： ）。 以上事实有现场检查报告、 等证据，证据确凿。 你单位上述行为违反了《中华人民共和国药品管理法》第十六条的规定，依据《中华人民共和国药品管理法》第七十九条的规定，本行政机关责令你单位： □限期3个月改正（于 年 月 日前） □责令限期7日改正未按《药品经营质量管理规范》规定经营药品的行为（于 年 月 日前） □责令限期3天改正未通过《药品经营质量管理规范》认证仍在进行药品经营的行为（于 年 月 日前） □责令立即改正未按《药品经营质量管理规范》规定经营药品的行为（于 年 月 日前） 如你单位对本通知不服，可以在收到本通知书之日起六十日内向 人民政府或 食品药品监督管理局申请行政复议；也可以在六个月内直接向上海市 区人民法院提起行政诉讼。行政复议和行政诉讼期间，本通知不停止执行。 （部门落款盖章） 年 月 日 本通知书于 年 月 日 时 分收到。 当事人签名： 执法人员签名： 见证人签名： 年 月 日 （本文书一式二联，一联交当事人，一联随案存档） 附表1 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 上海市食品药品监督管理局制  填报说明 1、认证申请书应使用原件，内容应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称（学历）情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称（学历）证书的复印件。 3、认证申请书及其他申报资料，应使用A4型纸张打印，标明目录及页码并装订成册。  企业名称 E-mail 通讯地址 电话 邮编 注册地址（经营地） 营业执照住所地址 办公地址（限连锁） 仓库地址 仓库总面积 （建筑面积m2） 经济性质 经营方式 经营范围 开办时间 职工 总人数 上年销售额（万元） 法定代表人 职务 执业药师或技术职称 企业负责人 职务 执业药师或技术职称 企业质量负责人 职务 执业药师或技术职称 质量管理部门 负责人 职务 执业药师或技术职称 联系人 电话 传 真 一年内有无违规经营或经销假劣药品问题 违规经营或经销假劣药品问题的说 明 企 业 基 本 情 况 附表2 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。 附表3 企业药品验收养护人员情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注